病历书写常见错误剖析1

1、完整住院病历结构图初步、入院诊断初步、入院诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 会会 诊诊 单单既往史既往史现病史现病史病例特点病例特点初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划出院记录出院记录死亡记录死亡记录再入院记录再入院记录手术记录手术记录主主 诉诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。

2、上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2年、下肢水肿年、下肢水肿1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉用体征主诉用体征有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉以次要症状为主诉主要症状描述笼统主要症状描述笼统主诉无时限主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院要求化疗入院“主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2个月。个月。现病史：患者自诉，现病

3、史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时触及腹部肿块同时触及腹部肿块.起病以来体重明显下降起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料体格检查、门诊资料略略)入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛

4、、消瘦等症状，故应以腹痛、消（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。瘦为主诉。错误示例错误示例主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血天前无明显诱因出现黑便、呕血.(体格体格检查、门诊资料略）检查

5、、门诊资料略）入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。评析评析从现病史中可见，患者从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发发现现”乙肝乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，年，呕血，黑便黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，天。本例入院诊断主次

6、排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。并发症（出血）在后。错误示例错误示例主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1年。年。体格检查：体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音级收缩期吹风样杂音.入院诊断入院诊断:风湿性心脏病风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临

7、床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1年，年，腹胀腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。 错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3

8、天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时

9、间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评 析 现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为次住院均为“疗效欠疗效欠佳出院佳出院”，或，或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用应以症状作主诉，可用“腹胀腹胀8个月

10、个月”描述；描述；“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤瘤”；“于于2000年年21日日”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“于于2000年年21日日-12月月5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院，入院一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院住院”一词；一词；主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化

11、疗第七次入院要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年

12、，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。入院诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是庆加以引号，本例中本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是庆加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术胃切除术”太笼统，是大部切除还太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写时；是全部切除、为何手术，是什么疾

13、病应写时；“需长期留置导尿需长期留置导尿2年年”，这前瞻，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目年，一字之差，面目皆非。皆非。本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检

14、查，最后诊断半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不县肯定诊断。因此，对于目前诊断至少不县肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。当语气不要

15、轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例错误示例主诉：腹泻、乏力主诉：腹泻、乏力2周，双下肢周，双下肢水肿水肿1周。（现病史略）周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病

16、既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；

17、慢入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。性粒细胞性白血病。意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜无黄染，不是皮肤巩膜无黄染，不是“黄黄疸疸”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾 皮肤巩膜皮肤巩膜“黄染黄染”和和“黄疸黄疸”的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物

18、，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血为皮肤巩膜黄染，而不能记录

19、为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。 常见错误主诉：车祸后腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）入院诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处入院诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待删。软组织损伤；肋骨骨折待删。主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：于既往史：于10年前了现糖尿病，年前了现糖尿病，3年前了现乙肝标志物均阳性

20、，否认结核年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮尿素氮17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L。入院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。入院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。评析评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为为I型、型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及

21、预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。型。评析评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。征描述，或可诊断）。首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配肝炎后肝硬化

22、患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊 同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾评析评析 病程记录仅记录病程记录仅记录“感染症状严重感染症状严重”、“感染感染”，但未指明部位，从，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就

23、要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。 患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院要求化疗入院” 错误示例错误示例主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1周来头昏周来头昏,发热发热,体温体温38-39C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现

24、出血点,伴轻伴轻咳咳,无痰无痰,无哺寒无哺寒,寒战寒战,今要求化疗入院。今要求化疗入院。体格检查：体格检查：T38.8C,R20次次/分分,P120次次/分分,BP130/60mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,自动体位自动体位,神清合作神清合作.贫血貌贫血貌,全身皮肤散在出血点全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处口腔粘膜散在溃疡多处, 大者大者2cm x 1.5cm.入院诊断入院诊断:包性淋巴细胞性白血病包性淋巴细胞性白血病L2型。型。评析评析由现病史可知，患者由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病。年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病。本次本

25、次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应定周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应定“要求化疗要求化疗”入院。入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近期（无症状期），近1 周再出症状。因此，主诉可书写为：发现白血病周再出症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，年，发热、全身出血点发热、全身出血点1周。如果周。如果1年多以来，症状持续不断，无症状期

26、，亦不可年多以来，症状持续不断，无症状期，亦不可书写为发现白血病书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。 .同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简 错误示例错误示例主诉：咳嗽、咳痰、气喘主诉：咳嗽、咳痰、气喘20年，再发年，再发3天。天。现病史：现病史：2年前因咳嗽、咳痰近年前因咳嗽、咳痰近18年，再发年，再发2天第一次入我科，经胸片、心天第一次入我科，经胸片、心电图、超声等检查，诊断为：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺电图、超声等检查，诊断为：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺心病；冠心病；双肾下垂。经抗炎、止咳、平喘等治疗，住院心病；冠心病；双肾下垂。经抗炎、止咳、平喘等治疗，住院15天好天好转出院。转出院。3天前受凉后，咳嗽、咳痰气喘，并感胸闷天前受凉后，咳嗽、咳痰气喘，并感胸闷.入院诊断入院诊断:慢性支气管炎慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿,肺心病肺心病;支气管肺炎支气管肺炎;冠心病冠心病;肾下垂。肾下垂。评析评析同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔本次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔2年，仅记录近年，仅记录近3天