儿科加强医疗病房全身炎症反应综合征和多器官功能不全综合征的临床分析

1、    儿科加强医疗病房全身炎症反应综合征和多器官功能不全综合征的临床分析汤定华张宇鸣张国琴黄绮薇张育才戎群芳 【摘要】目的应用新概念全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS)认识多器官功能衰竭(MOF)。方法回顾性总结分析1995年1月1997年12月我院儿科加强监护病房收治的危重患儿， 根据Hayden修订的SIRS诊断标准和全国小儿急诊学组拟定的MOF诊断标准进行临床分析。结果全组304例患儿，符合SIRS标准252例，占82.9%.原发病有感染性疾病和非感染性疾病。在SIRS和MODS病程发展过程中部分患儿出现一过性肝、肾、

2、胃肠道和脑等器官功能受损的表现，最终进展为MODS共65例， 占25.8%。MODS的病死率为43.1%(28/65)。发生MODS的高危因素为入院危重评分< 75分，明显高代谢反应和合并C反应蛋白，而与年龄无明显关系。结论SIRS和MODS是小儿加强医疗病房中常见病症，病死率较高。SIRS和急诊学组制定的MOF诊断标准简单实用，但应根据美国胸科协会和危重病医学会倡议将MOF更名为MODS。SIRS和MODS进展至器官功能衰竭前存在器官功能受损的表现，应予高度重视并早期干预。 【关键词】脓毒症综合征多器官功能衰竭儿童加强医疗病房，儿科 Clinical analysis of syste

3、mic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction syndrome in PICUTang Dinghua ,Zhang Yuming, Zhang Guoqin, et al. Shanghai Children"s Hospital, Shanghai 200040 【Abstract】ObjectiveTo recognize multiple organ failure (MOF) with new concept of systemic inflammatory response syndro

4、me and multiple organ dysfunction syndrome (SIRS/MODS).MethodsAccording to the criteria of SIRS by Hayden and MOF by Chinese Pediatric Emergency Association, 304 cases in PICU were studied from Jan, 1995 to Dec, 1997.ResultsTwo hundred and fifty-two cases (82.9%) were diagnosed as SIRS. The underlyi

5、ng diseases were infectious or noninfectious diseases. During the course of SIRS, some patients had organs impairment and 25.8%(65/252) of SIRS patients developed MODS. The mortality rate of MODS was 43.1%. The risk factors of MODS included the score, proposed by a critical scoring system proposed b

6、y Chinese Pediatric Emergency Association, below 75, obvious hypermetabolic reaction and CPR.The development of MODS was not related to the age of cases.ConclusionSIRS/MODS is common in PICU and its mortality is high. The diagnostic criteria of SIRS and MOF are simple and practical. But the authors

7、recommend the term of MOF should be changed to MODS. Organs impairment often exists before MODS develops and thus early intervention should be taken in such cases. 【Key words】Sepsis syndromeIntensive core units, pediatricMultiple organ failureChild 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，S

8、IRS)和多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是危重病患儿抢救中常见而且复杂的病症，可导致进行性器官功能衰竭，其高的病死率是急诊医学领域中重要的研究课题。 本研究回顾性总结分析了本院儿科加强医疗病房(PICU)1995年1月1997年12月期间危重患儿SIRS和MODS患病率及其转归情况。 资料和方法 一、对象 1995年1月1997年12月本院PICU中的住院患儿共304例。 二、SIRS和MODS诊断标准13 1.SIRS诊断标准：具有以下2项或2项以上的临床表现 ：(1) 体温>38或< 36；(2)心率&g

9、t;正常年龄组2 s；(3)呼吸>正常年龄组2 s；(4)白细胞计数>12×109/L，< 4×109/L，或杆状核细胞>0.10。 2.MODS诊断标准：根据中华医学会儿科学会急救学组1995年5月拟定的多器官功能衰竭(MOF)诊断标准。 三、危重病评分 全组患儿以入院时临床资料按全国小儿急诊学组拟定的危重患儿评分法判定患儿疾病的危重程度3。 四、统计学分析 将SIRS患儿分为MODS和非MODS组，对MODS的危险因素进行分析。计量资料用t检验，计数资料用2检验。 结果 304例危重患儿，符合SIRS诊断标准者共252例，占82.9%，其中男16

10、4例，女88例。原发病为呼吸系统疾病106例，严重败血症37例，中枢感染32例，心血管系统疾病22例，胃肠道疾病18例，传染病7例，肿瘤6例，癫痫持续状态5例，外科疾病5例，其他14例。这些患儿中需要机械通气65例次，发生休克28例次，C反应蛋白12例次。 在SIRS病例中符合2项诊断标准者102例，3项85例，4项65例。临床表现主要为体温升高176例次，体温下降23例次，心率增快208例次，呼吸增快168例次，白细胞计数异常144例次(其中128例次为增高)。 本组252例SIRS患儿中发生MODS 65例，占25.8%。在SIRS和MODS的病程进展中，首先出现功能不全的器官为肺功能不全

11、，有40例，占61.5%，其中发展为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)者有4例。在65例MODS病例中存在肾功能异常者39例，最终发展为肾功能不全11例。24例存在意识改变，其中诊断为脑功能不全22例。29例存在不同程度的应激性溃疡和消化道出血，符合胃肠道功能不全诊断标准21例。肝功能异常22例，而进展为肝功能不全4例。 本组SIRS患儿器官功能不全发生的频度依次为肺，心血管，脑，胃肠道，肾，血液和肝脏，其相关病死率的高低依次为肝，脑，血液，肾，心血管，肺和胃肠道(表1)。本组MODS的病死率为43.1%。表2显示SIRS病例中不全的器官数目与其相关病死率的关系。功能不全的器官越多，病死率越高。

12、表3显示MODS的危险因素，MODS组患儿的危重评分明显低于非MODS组（P< 0.001）。年龄对MODS的发生无明显影响。SIRS的4项标准中符合的项目越多，发生MODS的可能性越大(P< 0.05)。存在CPR者发生MODS明显增高（P< 0.001）。 表1 SIRS病例中器官功能不全发生频度和相关病死率 功能不全器官 例次 死亡例数 病死率(%) 肺 95 22 23.2 心血管 68 23 33.8 脑 22 16 72.3 胃肠道 21 4 19.1 肾 11 5 45.5 血液 7 4 71.4 肝 4 3 75.0 表2SIRS病例中功能不全器官数与相关病死

13、率 功能不全 器官个数 例数 死亡例数 病死率(%) 1 61 1 1.6 2 41 9 22.0 3 13 9 69.2 4 9 8 88.9 5 2 2 100.0 表3MODS和非MODS病例的危险因素比较(±s) 危险因素 病例数 MODS (n=65) 非MODS (n=187) t(2)值 P值 危重评分 252 72±10 84±78 11.3 < 0.001 年龄(岁) < 1 144 38 104 3 44 8 36 7 38 10 28 1.93 >0.05 >7 28 9 19 SIRS 2项 102 20 82 3项

14、 85 22 63 5.14 < 0.05 4项 65 23 42 CPR 12 10 2 18.75 < 0.001 讨论 MOF这一名词于70年代提出，沿用至今，是指机体遭受严重感染、创伤等损害后，同时或序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭。随着对MOF本质和发病机制认识的不断深入，近年来一些学者认为，MOF实质上包含了器官功能尚存在和已丧失两种状态，但衰竭一词含义仅反映病症的终结，而MODS更能表达器官功能的动态、连续和进展性的变化，以及器官间相互影响的关系4，5。1991年美国胸科协会和危重病医学会（ACCP和SCCM）倡议，将MOF更名为MODS，目的是纠正以往过于强调器官

15、功能衰竭标准，而着重于认识器官功能衰竭的发展过程，以及衰竭的早期诊断和治疗。ACCP和SCCM4又提出SIRS这一新的综合征，并定出临床诊断标准(成人)。SIRS是指机体对严重的感染、创伤和缺血等所产生的应激反应。如在严重感染时细菌的毒素激活吞噬细胞等炎症细胞，释放大量炎症介质和细胞毒素，最早释放的介质如肿瘤坏死因子(TNF)、IL1等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板粘附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等形成的瀑布样连锁反应，引起组织细胞损害，导致MODS。总之SIRS或MODS是机体在严重的损伤后，由失控的炎症反应所致的"介质病"， 具有自我破坏的特征，整个过程一旦启动

16、，则出现一系列病理改变，可导致器官功能衰竭，最终引起死亡。 根据Hayden1提出的小儿SIRS的诊断标准。回顾性总结了我院PICU收治的304例危重病例。SIRS占很高的百分率，占全组82.9%(252/304)。在252例SIRS的患儿中，发展为多器官功能不全者占25.8%(65/252)，发生单器官功能不全占24.2(61/252)。SIRS和MODS的原发病多种多样，有感染性疾病，亦有非感染性疾病，在65例MODS中有脑、肾、胃肠道和肝等功能受损，而且MODS患儿在整个病程中还可能有其他器官功能的受损表现，例如肝肾功能异常，胃肠道应激性溃疡或出血，以及不同程度的意识障碍。表明SIRS和

17、MODS临床演变无明显界限，一过性器官功能的异常可能是MODS的早期征象，应引起临床上高度重视。 有关成人的文献报道肺往往是SIRS和MODS过程中最早累及和起关键作用的器官，急性肺损伤(ALI)和ARDS的发生可导致顽固性低氧血症，进一步序贯地引起或加速其他器官功能的衰竭5，6。近年来有人认为，胃肠道可能是SIRS和MODS的病原库，是为炎症反应提供能量的源泉5。由于严重感染，低氧血症以及大量使用广谱抗生素，长期禁食，胃肠道应激性溃疡出血等因素使肠道屏障改变，肠免疫功能抑制，肠内细菌移位，使细菌毒素和炎症介质不断进入血液和淋巴造成第二次打击，启动和加速MODS的发展。本组MODS患儿中最早出

18、现肺功能不全者占61.5%， 存在胃肠道功能不全占MODS的三分之一(21/65)，因此进一步对ALI和ARDS，以及胃肠道功能不全的病理生理的研究，有助于加深对SIRS和MODS发病机制的认识。 SIRS或MODS的预后取决于损伤的严重性和功能不全受累的器官数。本组MODS病死率为43.1%，病死率随累及器官的数目增多而升高。4个或以上器官功能衰竭者病死率分别为88.9和100，和全国14省市儿科ICU现状调查中有关MOF调查分析情况相比较，后者MOF的病死率10.7%62.7%，各ICU间差距大，其原因可能和当时无统一诊断标准有关7。从本组患儿发生MODS的危险因素分析中看到入院时危重评分

19、< 75分，病程中存在CPR，以及SIRS诊断标准具有的项目越多，发生MODS的可能越大。表明病情危重，机体明显高代谢反应，再灌注损害，均易促使MODS的发生和发展，而年龄无明显影响。SIRS和MODS治疗原则应是提高氧输送，改变氧输送与氧消耗之间的病理性供需依赖关系，改善组织缺氧；控制原发病包括对感染的控制；实施代谢营养支持，采用肠外营养，早期给予肠道膳食；同时需防治医源性疾病。 综上所述，SIRS和MODS是PICU中常见病症，病死率较高。SIRS 和急诊学组制定的MOF诊断标准简单实用，但是应根据ACCP和SCCM的建议将MOF更名为MODS。SIRS或MODS进展至器官功能衰竭前存在器官功能受损的表现，应予高度重视 并早期干预。 作者单位：200040 上海市儿童医院 参考文献 1Hayden WR. Sepsis terminology in pediatrics. J Pediatr, 1994,124:657-658. 2Martinot A, Leclerc F, Cremer S, et al. Sepsis in neonates and children: definitions, epidemiology, and outcome. Pediatr Emergency Care, 1997, 13:277-