儿童EB病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准

1、诊断标准治疗方案收稿日期:2007-09-10。作者简介:谢正德,男,副主任医师,博士学位,博士生导师,研究方向为病毒感染性疾病。儿童EB 病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准谢正德(首都医科大学附属北京儿童医院病毒室,北京100045C li n i ca l Fea tures andD i a gnositc Cr iter i a of I nfecti ousM ononucleosis A ssoc i a ted w ith Epste i n -Barr V i rusI nfecti on i n Ch ildrenX IE Zheng -de(Depart m ent

2、 of V irus,Beijing Children s Hos p ital Affiliated t o Cap ital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China 摘要:传染性单核细胞增多症(I M 是儿童原发性EB 病毒感染的典型表现。国外的诊断标准不适合我国儿童EB 病毒I M 的诊断。本文介绍儿童EB 病毒I M 的临床特征、适合我国儿童EB 病毒I M 的诊断标准及处理原则。实用儿科临床杂志,2007,22(22:1759-1760关键词:E B 病毒;传染性单核细胞增多症;诊断标准中图分类号:R725.1文献标志码

3、:A 文章编号:1003-515X (200722-1759-02原发性EB 病毒(Ep stein -Barr virus,EBV 为疱疹病毒科,亚科。E BV 感染在婴幼儿多为隐性感染,在学龄儿童和青少年则表现为传染性单核细胞增多症(infecti ous mono 2nucleosis,I M 。I M 的临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结大,实验室检查为外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例均增高。但是巨细胞病毒、弓形体等其他病原也可引起I M 样临床表现,在临床实践中要注意鉴别。一、EBV 2I M 临床特征1.症状和体征EBV 2I M 典型表现为发热、咽痛、淋巴结大、扁桃体大和上腭瘀

4、点。但是,学龄前儿童和学龄儿童存在较大差异。具体特点有以下几点:(1发热:约1周,重者2周或更久,幼儿可不明显。(2淋巴结大:任何淋巴结均可受累,颈部淋巴结大最常见。(3咽炎:50%有渗出物,25%上腭有瘀点,部分病例并链球菌感染。(4脾大:50%的病例可伴脾大,持续23周。(5肝大:发生率约10%15%。(6皮疹:可出现多样性皮疹,如红斑、斑丘疹或麻疹。(7其他:50%病例可有眼睑水肿。2.实验室检查(1血常规:外周血白细胞计数增高,少数可降低,文献报道为(2.635.8×109L -1;外周血中可见异型淋巴细胞,其中约半数病例>0.10;部分病例血小板降低和轻度贫血。(2嗜

5、异凝集抗体:一种I g M 抗体,E BV 2I M 患者的血清在经吸收几内亚猪肾抗原后引起山羊红细胞的凝集。该抗体在病程第12周出现,持续约6个月;<5岁者很可能阴性。(3肝功能检测:50%以上的EBV 2I M 病例有血清ALT 和AST 升高。肝功损害的程度与年龄相关,年龄越大,肝功损害越严重。(4EBV 特异性抗体检测:EBV 有多种结构抗原,包括衣壳抗原(cap sid antigen,CA 、早期抗原(early angtigen,EA 、膜抗原(me mbrane antigen,MA 、核抗原(nuclear antigen,NA 等。原发性EBV 感染过程中首先产生针对

6、CA 的I gG 和I g M (抗CA 2I gG/I g M ;抗EBV 衣壳抗原(CA I g M 抗体阳性一直是E BV 相关性I M 的诊断依据。但是,EBV 感染的血清学反应复杂多样,有的病例抗EBV 2CA 2I g M 产生延迟,有的持续缺失或长时间存在,这给EBV 2I M 的确诊带来一定难度。在急性感染的晚期,抗E A 复合物抗体出现;在恢复期晚期,抗NA 复合抗体产生。抗CA 2I gG 和抗NA 2I gG 可持续终身。近年来,抗体亲合力检测已用来判断是否急性期感染。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体,随着感染的继续和进展,抗体亲合力升高。因此,低亲合力抗体的检

7、出提示原发性急性感染。研究报道,90%以上的原发性急性E BV 感染病人在临床症状出现10d 内可检测到抗E BV 2CA 2I gG 低亲合力抗体1;在病程30d 后仍有50%的病人可检测到抗EBV 2CA 2I gG 低亲合力抗体。结合抗EBV 2NA 2I gG 阴性和抗EBV 2CA 2I gG 抗体为低亲合力抗体,其诊断原发性EBV 感染的敏感性和特异性为100%2。因此,根据EBV 感染期间产生抗体的不同动力学特点,同时检测患者血清4种抗EBV 抗体(抗CA 2I gG/I g M 、抗E A 2I gG 、抗NA 2I gG 和抗CA 2I gG 亲合力可提高诊断原发性E BV

8、感染的敏感性3。(5外周血EBV 2DNA 检测:实时荧光定量PCR 检测EBV 2I M 患者外周血清EBV 2DNA 是一种敏感性和特异性均高的方法,在抗体反应尚不明确时,可达到早期诊断的目的。但是,病程14d,多数E BV 2I M 患者血清中已检测不到病毒核酸,病程22d 后,EBV 2I M 血清中均检测不到EBV 核酸4。二、EBV 2I M 并发症原发性EB 病毒感染可累及所有脏器和系统,发生相应的并发症5见表1。表1原发性EB 病毒感染的并发症器官/系统并发症肝脏黄疸(5%,肝功能异常(80%90%,暴发性肝炎(罕见呼吸系统呼吸道梗阻,间质性肺炎(罕见神经系统3脑炎,急性小脑综

9、合征,无菌性脑膜炎,吉兰2巴雷综合征,颅神经麻痹(,惊厥,单神经炎,横贯性脊髓炎,视神经炎,颅内出血脾脏自发性或轻微外伤后脾破裂(0.1%0.5%,脾梗死血液系统血小板减少,溶血性贫血,粒细胞减少,黏膜溃疡的继发出血继发感染链球菌咽炎,脓毒血症精神系统抑郁,焦虑肾脏血尿,间质性肾炎,肾小球肾炎心脏心肌炎,心包炎,心律失常,心电图异常免疫系统细胞免疫受抑制3咽炎和淋巴结病可能缺失三、EBV 2I M 诊断及鉴别诊断1.诊断标准西方发达国家应用较多的是1975年Hoag 2land s 提出的标准6:(1临床三联征:发热、咽峡炎、淋巴结病;(2外周血淋巴细胞比例0.50和异型淋巴细胞比例0.10;

10、(3血清嗜异凝集抗体阳性。但是,上述标准的适应人群是1030岁的I M 病例。因为在发达国家,E BV 血清阳性转化年龄较晚,E BV 相关性I M 主要发生在10岁以上的青少年和年轻成人。我国是发展中国家,儿童E BV 血清阳性转化年龄较早,20世纪80年代的流行病学研究显示,35岁时,80.7%100.0%儿童血清E BV 阳性转化;在10岁时,100%的儿童血清EBV 阳性转化。我国EBV 2I M 发病的高峰年龄在学龄前儿童7,其血清嗜异凝集抗体常常阴性,而外周血异型淋巴细胞比例>0.10的病例在学龄前儿童EBV 2I M 中只有41.8%6,因此,上述诊断标准不适合我国儿童E

11、BV 2I M的诊断。参考研究中国儿童EBV 2I M 的文献中的诊断标准728,结合机体对EBV 特异性抗体反应的特点9,下列EBV 2I M 的诊断标准更适合在我国儿科临床中应用:(1下列临床症状中的3项:发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大;(2原发性EBV 感染的血清学证据,满足下列2条中任一项:抗E BV 2CA 2I g M 和抗EBV 2CA 2I gG 抗体阳性,且抗EBV 2NA 2I gG 阴性;抗EBV 2CA 2I g M 阴性,但抗E BV 2CA 2I gG 抗体阳性,且为低亲合力抗体。同时满足以上2条者可以诊断为EBV 2I M 。2.鉴别诊断下列感染均可引起发热

12、、咽痛和淋巴结大等症状和体征,临床上要注意与E BV 2I M 相鉴别。(1巨细胞病毒感染:临床上不易与E BV 2I M 相鉴别,可伴黄疸,嗜异凝集抗体阴性,其双份血清C MV 2I gG 在4倍升高或C MV 2I g M 阳性。(2弓形体感染:嗜异凝集抗体阴性,但临床上不易与EBV 2I M 相鉴别,双份血清弓形体I gG 4倍升高或弓形体I g M阳性。(3链球菌咽炎:常无肝脾大,外周血白细胞计数升高,且以中性粒细胞为主。参考文献:1Gray JJ.Avidity of EBV VCA -s pecific I gG antibodies:D istincti on be 2t w e

13、en recent p ri m ary infecti on,past infecti on and reactivati on J .J V i 2rol M eth ,1995,52(1-2:95-104.2Roberts on P,Beynon S,W hybin R,et al .Measure ment of EBV -I gGanti -VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of p ri m ary EBV infecti on J .J M ed V irol ,2003,70(4:617-623.3Ep stei

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17、性传染性单核细胞增多症的意义J .临床检验杂志,2005,23(5:367-368.(本文编辑:王家勤收稿日期:2007-10-20。作者简介:田宝丽,女,副主任医师,硕士学位,研究方向为新生儿疾病。以阴囊肿大为首发症状的新生儿胃穿孔1例田宝丽1,左燕2,翟淑芬1(邯郸市中心医院1.新生儿科;2.儿外科,河北邯郸056001Ca se Report of Scrotu m En l arge m en t a s the F i rst Sy m pto m s of Ga str i c Perfora ti on i n Newborn I nfan tTI AN B ao -li 1,Z

18、UO Yan 2,ZHA I Shu -fen 1关键词:胃穿孔;阴囊肿大;婴儿,新生中图分类号:R722.1文献标志码:C 文章编号:1003-515X (200722-1760-01患儿,男,45h,因发现阴囊肿大15h 入院。患儿足月自然分娩,生后一般情况可,约生后30h 发现右侧阴囊肿大,渐出现腹胀、间断呕吐,呕吐物为胃内容物,有排粪便,量中等,伴低热,当地疑为嵌顿疝转入本院。入院查体:体温正常,精神萎靡,哭声弱,皮肤黄染,呼吸30次/m in,尚平稳,心率110次/m in,律齐,心音有力,腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,肝脾未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,右侧阴囊肿大。腹部X 线片:膈下游离气体,阴囊内可见充气肠管,提示消化道穿孔,腹股沟疝。B 超双侧阴囊探查内充满气体,后方衰减。立即行剖腹探查术,证实胃小弯部有一约0.2c m ×0.1c m 穿孔并予以修补,探测右侧阴囊内为淡黄色液体并有部分气体,沿升结肠腹膜后向上延伸至肾后部,考虑为胃穿孔后气体进入腹膜后,剪开后腹膜排出气