安全案例20160412

1、2016年4月12日维修工程部安全案例分析AL-02Capital Airlines一、3月19日迪拜航空坠机事故二、越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候三、南航大连分公司在韩国跑道侵入事故症候四、探讨：如何进行良好的沟通目录Capital Airlines迪拜航空坠机事故3月19日，北京时间早上8点43，迪拜航空一架波音737-800型飞机，执行迪拜到俄罗斯南部顿河畔罗斯托夫的FZ981航班，在第二次进近复飞时坠毁。飞机残骸散落在机场跑道上，机上55名乘客以及7名机组人员全部遇难。据悉，恶劣天气条件下，机据悉，恶劣天气条件下，机组的决策失误或是事故的主要原因。组的决策失误或是事故的主要原

2、因。一事件描述事件描述Capital Airlines迪拜航空坠机事故事发时天气状况为：自22:30至00:30，顿河畔罗斯托夫机场附近风力比较大，风向维持在240-250度，风速9-12米/秒，阵风12-20米/秒；能见度在3900米至8000米之间变化，飞机坠地时段的能见度在6000米左右。飞行员没有报告任何不正常的情况，飞行员没有报告任何不正常的情况，外部的恶劣天气为飞行事故埋下伏笔。外部的恶劣天气为飞行事故埋下伏笔。二二事发时天气情况事发时天气情况Capital Airlines迪拜航空坠机事故18:37（UTC，以下同），FZ981航班从迪拜起飞；19:14， FZ981航班达到巡航

3、高度FL360；22:16， FZ981航班离开FL360开始下降；22:23-28，分别来自莫斯科和塔吉克斯坦的一架A319和另一架A320飞机在顿河畔罗斯托夫机场22号跑道着陆；22:39， FZ981航班开始向22号跑道实施进近；22:42， FZ981航班在高度航班在高度1725英尺，距离跑道英尺，距离跑道6.7公里时终止进近（第一次进近）公里时终止进近（第一次进近）；7分钟后， FZ981航班上升高度至8000英尺并向机场东北方向飞行；22:54-23:20，一架苏霍伊，一架苏霍伊Super jet100型飞机曾型飞机曾3次尝试次尝试在顿河畔罗斯托夫机场在顿河畔罗斯托夫机场22号号跑

4、道着陆均不成功，最终选择备降克拉斯诺达尔；跑道着陆均不成功，最终选择备降克拉斯诺达尔；23:27-00:28， FZ981航班在机场东南侧航线等待，高度保持15000英尺；三三事故经过事故经过Capital Airlines迪拜航空坠机事故00:28-36， FZ981航班脱离等待航线并在距离22号跑道18.5公里的位置再次建立航向道；00:40， FZ981航班在高度航班在高度1550英尺，距离跑道英尺，距离跑道5.6公里处再次终止进近；公里处再次终止进近；00:41， FZ981航班从高度航班从高度3975英尺以很陡的下降率坠地（第二进近失败并坠地）英尺以很陡的下降率坠地（第二进近失败并坠

5、地） 。三三事故经过事故经过飞机的飞行轨迹飞机的飞行轨迹模拟的飞机坠毁前轨迹模拟的飞机坠毁前轨迹Capital Airlines越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候越捷航空是越南的一家廉价航空公司，也是越南第一家100%由民营资本成立的廉价航空公司。IATA代码为VJ，ICAO代码为VJC。主运营基地为河内内排国际机场和胡志明市新山国际机场。一越捷航空简介越捷航空简介2011年12月2日，越捷航空股份公司正式成立，并同时正式开通了越南全国范围内的售票系统。2011年12月25日，越捷航空使用3架飞机正式开始运营。Capital Airlines越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候 3月

6、19日，越捷航空VietJet由芽庄飞往成都的VJ5316航班在成都双流机场执行ILS盲降进近的过程中，由于机组判断和操作失误，飞机一度以低于最低安全高度的状态飞行了47秒，险些酿成可控飞行撞地，构成一起运输航空严重事故征候。 根据FDR24的数据显示，在01:59:43-02:00:07这24秒内，飞机从3975ft的海拔高度快速下降到2225ft（下降率约4300/min,正常进近下降率应在700ft/min左右）。在距离跑道头约12公里时，飞机无线电高度仅为555英尺（正常应不低于1800ft），险些酿成可控飞行撞地，构成一起运输航空严重事故症候。当班塔台管制员、监控员和主管及时发现异常

7、，指挥机组爬升复飞，避免了更严重的后果，当班管制员获民航局安委会表彰。二事件经过事件经过Capital Airlines越捷航空成都机场低于安全高度飞行事故症候二事件经过事件经过Capital Airlines3月18日南方航空CZ8444航班(清州-大连)在韩国清州机场侵入跑道，此时大韩航空KE1958刚降落。大韩航空飞行员急速向左滑行，并轻微偏出跑道，大韩航空机翼和南航机鼻仅距10米。当时大韩航空和南方航空的飞机上分别乘坐乘客和乘务员137人、90人。南航大连分公司在韩国跑道侵入事故症候一一事件描述事件描述Capital AirlinesKE1951执行济州-清州航班，飞机降落后时速148公里/小时南航飞往大连的CZ8444从滑行道进入跑道，时速37公里/小时大韩航空客机紧忙往左避让，并且轻微偏离跑道跑道宽60米，大韩航空的波音737机身宽35.8米，南航机头距离大韩航空737机翼约10米。南航大连分公司在韩国跑道侵入事故症候二二事件经过事件经过Capital Airlines南航大连分公司