无忧保—创新医保监管方式-依托大数据撬动改革

1、近年来， 天津市、 吉林省、 浙江杭州市、 广东湛江市、 四川成都市等地区， 开 展了一场以信息化为手段、 全方位、 实时监控定点医疗机构、 定点药店和参保人员医疗 行为的 “智能监管平台 改革。 江苏徐州市也是这场改革的先行者、 创新者。 他们对 医疗单据的智能审核， 不仅仅是智能监管的信息化， 而且蕴含更高的医保管理指向 医保创新治理体系建设。 他们的这一探索， 被人社部门赋予承当医保撬动医改支点作 用的期待。 近日， 记者深入徐州采访， 记录了他们改革的步伐。全国医保效劳智能监控座谈会在徐州市召开。翻开徐州市医保部门的工作簿，一组组数据展现在记者眼前： 截至今年 3 月底， 发 现违规线

2、索 1148 例次，查实 805 例次， 查实率 70%， 遏制了医保基金浪费； 一级定点 医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降， 较 2022 年下降了 1.05 亿元， 较 2022 年下降了 2091 万元。这些可圈可点的数据， 得益于徐州市医保部门创新改革思路， 实施医保智能审核监 管， 遏制了骗保行为，确保了基金平安， 维护了参保人员利益。对于经济欠兴旺的徐州市来说，实施医保智能监管， 需要强大的信息系统做支撑、 需要政府资金的投入、需要医保部门有专业的知识、 需要定点单位的支持、 需要广阔参 保人员的配合但是， 这些 “需要 在徐州市医保部门一一实现， 变成政府部门相互支持、 定点

3、单位相互配合、 参保人员能够理解， 使医保工作 3 年迈了 3大步， 医保基金从累计结存 负数变成正数。徐州市的经验告诉我们， 管理促效益、 管理促开展、 管理促和谐、 管理促共赢。2022年 9 月 8日， 对徐州市医保部门的工作人员来说， 是一个难忘的日子。 人社 部门组织的全国医保效劳智能监控座谈会在徐州市召开。医保智能监管系统为医保基金筑起了 “防火墙， 守住了参保人员的 “救命线， 破解了骗保乱象难题等， 成为与会 代表嘴边的热词。 人社部门、 江苏省、 江苏省人社部门领导视察该市医保工作后均予以 肯定。 人社部门社保中心负责人称其医保智能监管系统成效，增强了全国医保监管的信心和决心

4、。“目前， 来自 20 多个省市医保经办机构的工作人员到我们这里参观学习。归纳起来， 我市医保智能监管有三大创新。 徐州市医保部门负责人总结道。创新 1破解历史难题 扫除医保乱象徐州市医保也曾有过全国共有的骗保乱象：乱刷医保卡。 2022 年以前，在徐州市街头可代刷医保卡的小广告随处可见， 利益的诱惑使以药换药、以药换物现象屡禁不止， 造成医保基金浪费。住院率偏高。 2022 年以前，参保患者住院率在 15%-18%之间， 远高于全国、 全省平均水平， 医保基金一度入不敷出。 2022 年， 医保部门与定点医疗机构的结付率仅 为 60%， 定点医疗机构没有积极性， 医保患者住院经常遭推诿。面对

5、 162 万名医疗保险参保人员、 340 家定点医疗机构和定点药店，以及日均 4.69 万 人次的刷卡量， 如何有效监管其医疗行为， 成为徐州市医保部门绕不开的话题。 他们认 识到，要适应全民医保和信息化的大趋势、要对以上行为进行有效监管，必须依靠信息系统。“将大数据、物联网、云计算等信息技术，应用到实时监控、风险预警、就医用药监 控等方面，确保监督准确及时，这就是我们开发的医保智能监控系统。徐州市医保部门 负责人说， 2022 年， 他们不仅研发了医保智能监控系统，而且制定了 3 步走方案。第一步， 实施医保药品进销存监管，让乱刷卡行为止于阳光之下。抓好药品进销存管理， 是根底也是关键。 2

6、022 年， 徐州市医保部门自主研发了定点 药店药品进销存信息管理系统， 在 58 家定点药店安装使用，让每一笔药品销售都在医保 信息系统智能监管之下， 信息公开透明， 促使参保人员、定点药店不敢违规。在广济连锁药店新华药房， 记者看到参保人员郑先生买了两盒药， 药店在他刷卡后 开具了购置药品的发票， 上面详细记录着他的医保卡号、个人自付费用等信息。 郑先生 说：“到这里买药， 价格公开透明， 我放心。对于徐州市医保部门如此严格的监管， 新华药房负责人说， 按照医保药品进销存智 能监管系统的要求， 他们将全部药品的采购、 销售等信息，逐笔导入信息系统， 确保每 月对所有药品的进货凭证、 销售记

7、录和药品库存进行核查。“这一措施取得立竿见影的成效。 徐州市医保部门负责人说，2022 年， 参保人员用医保卡购药费用月均下降 353.7 万元， 刷卡人次月均下降 4 万人次 由 31 万人次下降 到 27 万人次。 当年节省医保基金 4244 万元， 与 2022 年相比节省了 8023 万元，与 2022 年相比节省了 425 万元。第二步， 实施远程视频监控， 扫除医保稽核监管盲点。针对定点单位布局分散、 营业时间长、 监管人员少、 调查取证难等现状， 徐州市 医保部门认识到， 必须让监管前置， 把医保监督的行动节点从事后监督， 提前到事中、 事前监督。 2022 年， 他们启用了远程

8、视频监控系统。目前，该系统已覆盖五县一区。记者来到沛县、 丰县两个医保部门， 垂直 180 度、 旋转 360 度、 变焦 22为了了解医保远程视频监控系统的运行情况， 观看了所有定点药店和定点医疗机构的视频资料。倍的高清视频探头， 覆盖了定点单位的收款台、 药品柜台、 康复诊室出入口等区域。 据介绍， 该系统还具备声音采集功能， 具有录像存储时间一年等特点，提高了医保监管 壬曰.质量。“医保远程视频监控系统， 不仅约束了参保人员盲目开药的行为， 而且锁定了违规 证据， 破解了医保疑案。 徐州市医保部门稽核科负责人说， 2022 年 4 月， 参保人员 陈某反映， 他的医保卡被人盗刷了 403

9、8.6 元。 工作人员迅速截取了视频资料，并将视频 截图交给陈某单位进行甄别， 初步认定该单位娄某有重大嫌疑。 在约谈中， 工作人员将 视频截图资料、 数据分析调查报告展现在娄某面前时， 他成认自己利用代领代发医保卡 之便， 采用截留真卡、 给参保职工发废卡的方法， 冒名盗刷他人医保卡个人账户资金的 事实。第三步， 实施智能监管， 从源头管住医生手中笔。大处方、 滥检查、 小病大治， 不仅造成医保基金浪费， 而且增加了参保患者负 担， 这是医保部门监管的重点也是难点。2022 年， 徐州市医保部门开发了网上监控和数据挖掘智能监控系统，实现医保监管 事先提示、 事中监控预警、 事后责任追溯。 同

10、时， 他们把医学知识库引入医保监管程 序， 收录医学规那么 279.32 万条， 提高了对大型定点医疗机构的监管力度。“3个月内， 同种用药超最大药剂量。 在徐州医学院附属医院， 一名医生翻开医 保监管平台， 准备给参保患者开药， 电脑自动弹出上述提示。这是徐州市医保监管平台 事先提示功能中的剩余药量提示。在徐州市定点医疗机构， 医生在接诊过程中， 通过登录医保监管平台， 可以调取就 诊参保人员 3 个月内在所有定点医疗机构的购药记录， 超出范围便有预警， 从源头管住 了医生手中的笔。徐州市人社部门负责人说：“目前， 该系统已在所有定点医疗机构使用。 我们通过 对医保监控系统平台反应的数据筛选

11、显示，仅 2022 年， 我们就查处违规定点医疗机构149 家次，追回违规费用 137.6 万元。随着医保改革的不断深入， 徐州市医保部门又制定了中药饮片管理、病种关联、 高 额耗材和工程对照、 价格监控等规那么， 开发了临床路径管理和单病种费用功能， 对定点 医疗机构上传的病种费用统计分析， 为医保政策制定、 价格谈判机制建立、 付费方式改 革等提供政策依据。 目前， 徐州市医保智能监控系统覆盖了医疗保险、 工伤保险、 生 育保险， 实施一体化智能监管。创新 2科学设计规那么 实施精准管理创新管理制度、 科学设计规那么，实施精准管理， 是徐州市医保改革成果之一。记者在采访中感受到， 他们激活

12、医保一池春水， 具有两大活力： 一是创立严格标准 的科学管理制度， 构筑医保改革可靠保障。 二是设计切实可行的操作规那么，拓宽医保改 革通道。在制度创新上， 他们坚持科学性、 实效性。 在每项制度制定之前，他们都要进行多 层面、 可行性调研，反复征求定点单位意见， 在得到广泛支持理解的根底上， 出台一项 项标准严谨的管理制度， 取得落地生根、 双方共嬴的效应。 其中， 总控预付制度的出 台，就是一个成功例证。徐州市医保部门负责人用通俗的语言解释了总控预付制度：“比方，今年医保基金征缴了 30 亿元， 我们先留 5%风险金， 再留 10%的调剂金，还有异地就医、 门诊、 急危重 症病人的准备金等

13、， 其余的按照各家定点医疗机构的开支情况，给出一个预算。我们允许住院率适当超， 说明定点医疗机构提供的效劳人群多。 但是， 次均费用不能超， 防 止医生过度诊疗造成的浪费。 同时， 我们对总控预付执行好的医院， 会及时结算医疗费 用。如果发现有违规行为， 我们不但不结算医疗费用， 而且对相关医院和医生进行处 罚。另外， 徐州市实施的按病种付费制度， 也是一个成功案例。 为催促定点医疗机构加 强管理， 标准医疗行为， 减少高额药品、 高值耗材使用，降低参保人员个人负担和医保 基金浪费， 他们以合理使用医保基金总控为前提、 以谈判机制为手段， 摸索出了医疗机 构申报、 医保中心初审、 医学专家复审

14、、 价格谈判、 签订协议、 智能监管等一整套流 程。为了引导参保人员选择按病种付费， 徐州市医保部门确定了以下原那么： 参保人员实 行按病种付费后， 待遇有所提高； 保障终末期肾病门诊透析等重特大疾病、 特殊人群的 待遇；职工医保在职、 退休人员， 70 岁以上参保人员的报销比例不同； 居民医保实际报 销额占定额收费标准的比例为 70%； 参保患者在医疗救治时不受医保 3 个目录限制； 参 保患者报销医疗费用时， 不设起付线、 分段支付比例和最高支付限额； 参保患者完成治 疗后， 只需缴纳个人自付局部， 其余费用由定点医疗机构与医保经办机构直接结算。为了鼓励定点医疗机构开展按病种付费， 徐州市

15、医保部门确定了以下原那么： 定点医 疗机构在严格执行临床路径管理、 保证医疗质量的根底上，按照结余归己、 超支不补的 原那么， 与医保部门结算； 单病种结算费用按月拨付， 预留应拨付额的 5%作为保证金； 采取灵活的考核方法， 遵循对医疗机构有利的原那么； 从统筹基金住院板块先预留单病种 结算所需基金， 再确定各定点医疗机构年住院费用统筹基金总额控制指标。“为了防止定点医疗机构在收治按病种付费的参保患者过程中， 以增大自身收益为目 的、 缩减必需的医疗效劳， 我们将病种路径、 治疗方案纳入医保智能监控系统， 对医 疗效劳行为实时监控。 徐州市医保部门负责人解释说。实施按病种付费， 不仅保障了基

16、金高效运行、 激发了定点医疗机构主动控制费用的 积极性， 而且降低了职工医保、 居民医保参保人员的个人自付比例。 截至 2022 年底， 徐州市实施按病种付费 349 种， 参保患者 12553 人次， 医疗总费用 9854.45 万元， 医保 基金支付 8956 万元。 以住院单病种为例， 职工医保个人自付比例为 12%， 比正常结算 个人自付比例降低了 9.46%； 居民医保个人自付比例为 27%， 比正常结算个人自付比例降 低了 9.55%。 另外， 定点医疗机构按临床路径收治参保患者， 控制了不合理费用，减少“徐州市按病种付费经验， 在全省医保付费方式改革工作会议上作了介绍， 值得学

17、习。 江苏省医保部门负责人对记者说。据悉， 徐州市医保部门在制定管理制度的同时， 又制定了配套的实施规那么， 实施精 准管理， 把创新制度落到实处。 例如， 他们在推行医保智能监控制度时， 除了对部颁 规那么实现了全覆盖， 而且还结合本地实际， 创立了可行性规那么。 在事先提示规那么方面， 他们创造性地开发了剩余药量提醒、 检查工程同城互认提醒等 20 条规那么， 实施了事后监 管规那么。 目前，医保智能监管系统有 146 条监控规那么， 其中包括事先、 事后监控规那么。 而事先提醒规那么包括： 剩余药量提醒、 同城互认提醒、 药品配伍禁忌提醒、 限性别用 药提醒、 限病种使用提醒，等等。与其

18、他地区相比， 徐州市医保智能监管系统先进在于， 统筹区内医疗信息共享， 可 以读取参保人员 3 个月内在所有定点单位发生的费用记录，包括购药单位、 购药量、 最 大剂量使用情况下的剩余药量等。 同城互认提醒， 可以向医师提示参保人员 7 天内做过 的同类检查工程， 包括 414 种造影、 放射类工程， 促使医师合理开药，防止了基金浪 费。临床路径管理， 是徐州市医保智能监控系统的又一个亮点。他们在坚持总额预付的前提下， 充分运用临床路径管理、 单病种付费、 日间病房等规那么，压降了医疗费用。第一批纳入徐州市医保定点的大屯煤电集团中心医院院长坦言： “医保智能监控系 统， 会对定点医疗机构上传的

19、、 符合临床路径管理病案结算的费用进行分析。 通过数据 比拟， 筛查出存在违反监控规那么的病例和次均费用异常问题的病例， 提交审核人员调查 处理。 如果定点医疗机构对审核数据有异议， 可以反应给医保部门， 经过审核再回馈给 医院， 让定点医疗机构心服口服。正是因为有了这些科学严谨的管理制度， 使徐州市医保监管的翻身仗才得以打响， 医保基金池也开始渐渐充实， 效果直接反映在医保基金的拨付上。 2022 年以前， 该市医 保基金经常有延迟拨付的情况。 现在， 这种情况大大改善， 基金拨付准时， 缓解了定 点单位资金周转压力， 且医保结付率稳定在 90%以上。创新 3动真格敢碰硬 打击骗保行为目前，

20、 徐州市医保智能管理已经步入法治轨道， 实行内控、 外联两条线监管。对内， 他们实施风险管理， 加强内审内控， 标准权力运行， 对工作中发现的漏洞 及时补防， 对骗保行为严查重处。 3 年来， 徐州市医保部门通过医保智能监管系统， 查 处多起违规行为， 解除、 暂停 19 家定点单位的效劳资格， 处分 22 名医务人员； 建立 黑名单制度， 暂停 150 名违规参保人员医保刷卡效劳； 对乱刷卡的参保人员实行 信息 预警， 进行约谈；建立门诊慢性病、 门诊特殊病年审退出机制， 取消、 变更 7380 名参 保人员的待遇资格， 年节省医保基金 4428 万元。卫生、 药监、 物价 4 部门联席 共用处分结果， 形成监管合对外， 徐州市医保部门实行联合监督， 建立人社、 会议制度， 对定点医疗机构、 定点药店实行综合管理，力。 同时， 他们联合市执法部门，以及卫生、 药监等部门， 下发了 ?关于依法惩罚错误百出医保基金行为的通告?，对医保领域存在的违法违纪行为进行全方位监管查处。徐州市人社部门负责人说：