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文档简介
1、临床基因扩增检验试验室技术验收申请表初次验收 换证验收一、基因扩增检验试验室基本状况(一)试验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 试验室负责人: 联系人: Email: 电 话: 传真: (二)试验室总人数: 名 (其中初级职称人员 名,占 %;中级职称人员 名,占 %;副高级职称人员 名,占 %;高级职称人员 名,占 %;)其中已获培训上岗证人员 名。(三)(换证验收需填写此项) 上次验收时间: 年 月 日 上次验收合格证书编号: 原证书有效期至: 年 月 日 二、供应资料状况 (一)医
2、疗机构执业许可证复印件;(二)拟设置基因扩增检验试验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求状况以及试验室运行的猜测分析(如为换证验收,此项不需填写); (三)拟(已)设基因扩增检验试验室的设置平面图; (四)试验室主要负责人简历表(见附表1);(五)试验室工作人员一览表(见附表2);(六)主要仪器设备表(见附表3);(七)拟(已)开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);(八)试验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)名目;(九)检验报告样单 份; (十)其它有关质量文件名称或证明材料。
3、0;三、期望验收时间 年 月 日至 年 月 日四、声明 本试验室自愿申请辽宁省临床检验中心组织的技术验收,并愿担当下列义务: (1)遵守临床基因扩增检验试验室管理暂行方法和临床基因扩增检验试验室工作规范及有关规定; (2)不论能否获准
4、验收,预付验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人(签名): 申请单位(盖章)
5、60; 年 月 日附表1:试验室主要负责人简历表姓 名性 别诞生年月年 龄学历学位职 务职 称所学专业毕业院校毕业年月工作简历:主要著作及成果欢迎下载附表2 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号姓名性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备注附表3: 主 要 仪 器
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