腹水浓缩回输与大量放腹水治疗肝硬化顽固性腹水的疗效分析

1、 腹水浓缩回输与大量放腹水治疗肝硬化顽固性腹水的疗效分析 张静作者单位：重庆医科大学附属大学城医院 ，400016,第一作者：张静，女，硕士研究生，消化内科，重庆医科大学附属大学城医院Email：79919393通讯作者：谢友红，副教授，硕士生导师，通讯地址：重庆医科大学附属大学城医院；电话Email：172763320 谢友红 (400016 重庆，重庆医科大学附属大学城医院) 【摘要】：目的 比较腹水浓缩回输与大量放腹水治疗肝硬化顽固性腹水的疗效。方法 将2012年1月-2014年6月住院治疗的113例肝硬化顽固性腹水患者随机分为两组，腹

2、水浓缩回输58例（研究组），大量放腹水55例（对照组），对比两组病人的有效例数、腹围减少、24小时尿量增加、体重减轻、相关生化指标及并发症情况。结果 研究组治疗有效率高于对照组（P0.05）；研究组患者腹围减少、尿量增加量、体重减轻明显优于对照组（P0.05），血清白蛋白增高、血清尿素和肌酐水平下降，明显优于对照组（P0.05）,而血钠无明显改变（P0.05）。主要并发症中，研究组腹腔感染、肝肾综合征发生率低于对照组（P0.05），而上消化道出血、电解质紊乱无明显差异（P0.05）。结论 腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水优于大量放腹水，且安全有效。【关键词】肝硬化；顽固性腹水；浓缩回输；大量放

3、腹水 The efficacy of reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity and large volume paracentesis for refractory ascites in patients with cirrhosis. Zhang Jing ,Xie Youhong.Department of ,University-Town Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing,400016,P.R.China.Corresponding author: X

4、ie Youhong,E-mail: 172763320. 【Abstract】Object: To compare the efficacy of the reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity and large volume paracentesis for refractory ascites in patients with cirrhosis. Methods：A total of 113 refractory ascites due to hepatic cirrhosis patients from Febru

5、ary 2012 to June 2014 at The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University were enrolled in this study,of them 58 patients received the reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity(research group),55 patients received the large volume paracentesis(matched group) by randomly assi

6、gned，to compared the effective cases、abdominal perimeter reduction、24 hour urine volume increasing、loss of weight、its related biochemical indicators and complication. Result:The effective rate、abdominal perimeter reduction、24 hour urine volume increasing、loss of weight、the increasing of albumin、the

7、reduction of blood urea nitrogen and creatinine of the research group are more effective than matched groups(P0.05),but blood natrium have no significant difference in two group.(P0.05).In the major complications,the incidence of abdominal infection and hepatorenal syndrome in research group is lowe

8、r in matched group（P0.05），but upper gastrointestinal hemorrhage and electrolytes turbulences have no difference in the two group(P0.05). Conclusion: The reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity is more effective than large volume paracentesis for refractory ascites. 腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症，治疗较

9、为困难，长期大量腹水会加重病情，且严重降低了患者的生活质量。临床上平躺、限钠、利尿、输入白蛋白等保守治疗疗效较差，本研究采用腹水浓缩回输与大量腹腔放液两种方法治疗113例肝硬化顽固性腹水患者进行比较，报告如下。 1 资料和方法1.1 一般资料 收集重庆医科大学附属第一医院2012年3月至2014年6月住院治疗的113例肝硬化顽固性腹水患者，随机分为腹水浓缩回收组58例（研究组），大量放腹水组55例（对照组），其中研究组男42例，女16例，年龄3265岁，平均（41.3±5.2岁）；对照组男39例，女16例，年龄3176岁，平均（40.5±6.2岁）。两组患者中乙型肝炎肝硬化

10、75例，酒精性肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化11例，病程527年。两组患者在年龄、性别、肝功能child-pugh分级、病程方面无显著差异（P0.05），具有可比性。顽固性腹水系严格控制钠盐、水的摄入，给予大量利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）、白蛋白或血浆等内科治疗无效的腹水，或经大量放腹水等治疗后利尿4周内腹水快速形成。排除标准：（1）消化道出血、肝性脑病。（2）自发性腹膜炎。（3）癌性、血性腹水。（4）严重心肺功能障碍。（5）腹部皮肤有明显感染。1.2治疗方法 113例子患者均给予卧床、利尿、输白蛋白等基础治疗，术前常规行B超检查，了解平卧时肝、脾位置，确保穿刺安全性及有

11、效性。并行腹水生化、常规检查。 腹水浓缩回收组：患者平卧或斜坡卧位，以麦氏点及反麦氏点为穿刺点，穿刺成功后与导管连接固定，腹水自左下腹动脉导管引出，设置正压泵腹水流速为150ml/min，负压泵75ml/min，腹水通过滤过器时在负压作用下浓缩后经静脉导管自右侧麦氏点输入腹腔内。患者120240min内放出腹水40008000ml,平均6000ml，经超滤浓缩至5001000ml回输至腹腔。大量放腹水组：穿刺成功后使用一次性输血器、一次性引流袋，在12h内放腹水40008000。两组每次术后均给予常规腹部加压束紧包扎、输入白蛋白10g、小剂量利尿剂等常规治疗,1周两次，疗程1个月。 1.3疗效

12、判定标准 （1）显效：腹胀明显缓解，尿量增加500ml/d以上，B超下维持无或少量腹水2个月以上。（2）有效：腹胀减轻，尿量增加，腹水1个月后又逐渐增多。(3)无效：半月后腹水又恢复至原水平。1.4疗效评估 观察两组治疗有效例数，并记录患者腹围变化、24小时尿量、体重、治疗前后血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血清钠等相关生化检查结果及并发症情况，其中主要并发症为腹腔感染、肝肾综合征、消化道出血、电解质紊乱。1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 21.0统计软件包分析处理，计量资料采用t检验，用均数±标准差表示，计数资料用X2检验，P0.05表明差异有统计学意义。 2 结果 2.1腹水

13、浓缩组回输58例中显效18例，有效36例，无效4例，总有效率93%，大量放腹水组55例中，显效14例，有效32例，无效6例，总有效率84%（P0.05）。研究组腹围减少、24消失尿量增加、体重减轻量明显高于对照组。(表1) 表1两组治疗前后腹围、尿量及体重变化分组腹围减少24小时尿量增多体重减轻腹水浓缩回输组24.21±7.04770.27±196.698.08±1.87大量放腹水组12.64±4.37498.13±139.645.69±1.57t10.6168.5627.350p.000.000.000 2.2 治疗前研究组与对照组

14、血肌酐（t=0.277，P=0.783）、血钠（t=-0.636，P=0.526）、血清白蛋白（t=-0.658,P=0.512）、血尿素氮(t=-1.510，P=0.134)差异无统计学意义，即治疗前两组生化学指标无明显差异。 研究组治疗后血肌酐（t=31.644，P=0.00）、尿素氮（t=6.112，P=0.00）明显低于治疗前，白蛋白（t=-14.637,P=0.00）高于治疗前,血钠无明显差异（t=0.195,P=0.846）。 两组患者治疗后比较，研究组血肌酐(t=-25.343，P=0.00)、尿素氮（t=-3.576，P=0.001）明显低于对照组，白蛋白(t=4.198，P=

15、0.00)高于对照组，血钠无明显改变。（表2） 表2 两组治疗前后血生化指标的变化分组 肌酐（mmol/L）血尿素氮(mmol/L)白蛋白 (g/L) 血钠(mmol/L)研究组治疗前206.7±25.776.26±0.7723.76±3.52133.08±4.24治疗后100.05±14.15.51±0.6734.37±4.39132.97±3.37对照组治疗前205.3±29.026.46±0.6724.31±5.24133.55±3.47治疗后206±27.8

16、56±0.7931.35±3.26132.25±4.19 与治疗前比，P0.05，与对照组治疗后比 P0.052.3主要并发症：研究组腹腔感染（13.7%）低于对照组（29%），肝肾综合症（15.5%）低于对照组（32.7%）（P0.5），电解质紊乱及上消化道出血无差异（P0.5）。（表3） 表3 两组治疗后并发症的情况比较并发症类型腹水浓缩回输组 大量放腹水 卡方检验例数发生率（%） 例数发生率（%）卡方值P电解质紊乱35.1 779腹腔感染813.7 1629.03.949.047肝肾综合症915.5 1832.74.598.032上消化

17、道出血35.1 59.01.044.307讨论肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症，也是肝硬化患者住院最常见的原因1，利尿、限盐、补充白蛋白是传统的治疗方法，而对于顽固性腹水则治疗较为困难。大量腹水导致血液分布异常，有效循环血容量减少，且会压迫肾血管，引起肾前性少尿而导致肝肾综合征，故减少腹腔积液，不仅可以延缓病情且可尽快减轻患者痛苦。腹水浓缩回输及大量放腹水在临床上广泛使用，本次研究纳入标准中并未对凝血功能异常患者作为禁忌症，Lin CH等研究表明即便患者有凝血功能损害，穿刺治疗肝硬化腹水仍是安全的2。本研究通过对113例肝硬化顽固性腹水患者随机分组，前瞻性研究腹水浓缩回输和大量放腹水对肝

18、硬化顽固性腹水治疗的疗效及并发症情况进行对比分析，结果显示：腹水浓缩回输的有效率明显高于对照组，腹围减少、尿量增多、体重减轻量高于对照组，且治疗后相关生化水平恢复优于对照组，故腹水浓缩回输疗效确切，优于大量放腹水组。腹水浓缩清除了腹腔中过多的水分子，回输后利用自身蛋白达到减少腹水生成，增加肾血流量，抑制醛固酮释放，使患者尿量增加。大量放腹水具有简便、易操作等特点，国外学者对腹腔大量放腹水有前瞻性的研究，认为该方法快速、安全、有效3，但大量放液的同时也导致了蛋白的丢失，腹水回渗快，需要补充大量白蛋白，以此来维持血浆胶体渗透压，且治疗后腹水白蛋白较低，当小于10g/L者易并发腹腔感染4，而腹水浓缩

19、回输至腹腔后，血浆中的蛋白、补体C3、巨噬细胞可预防腹腔感染5，笔者研究结果也显示大量放腹水组腹腔感染率（29%）明显高于腹水浓缩回输组（13.7%）。Hariprasad MK6等在大鼠腹腔中注入标记125I人白蛋白及生理盐水模拟腹水，2小时后血中可见标记物，8小时达高峰，实验表明腹水中白蛋白可吸收于血循环中，为腹水浓缩回输提供了实验依据。本研究中腹水浓缩回输治疗后的白蛋白值明显高于对照组，能提高胶体渗透压，增加有效肾灌注，降低肝肾综合征的发病率7-8，且本研究中，研究组肝肾综合症的发病率明显低于对照组，但因值得注意的是，腹水浓缩回输短期疗效比较好9，对预后的改变并不大，不能夸大疗效10，术

20、前应充分告知家属患者疾病本身的严重性，操作中可能产生的并发症及其预后等，并签订知情同意书，以防医疗纠纷。 研究中相关事件的发生及处理：（1）穿刺过程中，出现穿刺失败，应严格遵守穿刺指征，即有明显腹胀且B超下液性暗区9cm,如患者B超满足条件，但腹胀不明显，追问最近是否使用利尿剂，并复查B超。（2）研究组浓缩回输过程中出现了管路不畅、堵塞、管道脱落情况，可打开阀门放出蛋白凝块，或于管道内注入肝素处理，尽量避免翻身防管道脱落。（3）穿刺后出现了穿刺部位渗血、渗液，用药瓶橡胶盖边缘压住穿刺点，敷贴固定，并用腹带加压包扎11可有效防漏。 综上所述，腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水优于大量放腹水，且安全

21、、有效，值得临床推广应用。 参考文献1徐玫丽, 霍继荣, 刘德良. 213 例不明原因腹水的病因分析J. 医学临床研究, 2009, 26(4): 590-2.2Lin CH，Chen SC Pre-procedure coagulation tests are Unnecessary before abdominal Paracentesis in emergency departments J Hepatology，2005，41 ( 2) : 402 4053 Ackerman D. Treatment of ascites, hyponatremia and hepatorenal syndrome in liver cirrhosisJ. The Umsch, 2009, 66(11): 747-51.4Moreau R,Valla DC,Durand Zaleski I et al.Comparison of outcome in patients with cirrhosis colloid:a random controlled pilot trailJ.Liver Int,2006,26,46-54.5胡大英，田惠荣，王春莲等，腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水J.J Hepatol.1995