输血的非传染性严重危害

1、输血的非传染性严重危害广东省中医院麻醉科 钟敏 编译摘要：由于对供血者增加了问卷调查和对复杂传染疾病的血液筛查，输血的传染性并发症已经日益减少，而输血导致的非传染性危害(NISHOTs)已成为输血的常见并发症。NISHOTs有很多种，从熟知的输血反应（溶血反应、发热反应、脓毒血症、过敏/荨麻疹/变态反应）到罕见的并发症，包括输错血、输血相关性肺损伤、输血相关性循环超负荷、输血后紫癜、输血相关性抗宿主病、微嵌合体、输血相关免疫调制、同种异体免疫、代谢紊乱、凝血障碍、大量输血并发症、红细胞储存损害并发症、过量或输血不足并发症及铁超载。近年来，NISHOTs日益受到大众媒体和科学界的关注。随着输血潜

2、在并发症的增多，研究者们开始关注开放或限制输血的发病率和死亡率的区别，以及输“陈旧” 血或“新鲜”血的潜在不同风险。本文对近年NISHOTs研究文献作一综述。近十几年来，对输注血液或血制品相关风险的担忧已经从输血传播传染性疾病转为输血的非传染性严重危害(NISHOTs)。随着核酸检测和对已知传染性疾病的复杂筛选方法的出现，输血传播传染性疾病的风险已经下降了约1万倍。最近的统计数据显示通过输血传染艾滋病的几率为1/2300000，感染丙肝的几率为1/1800000，感染T淋巴营养性病毒的几率为1/2000000，感染乙肝的几率为1/350000。由于输血传播传染性疾病的风险下降，NISHOTs已

3、经成为输血的首要并发症。目前，病人发生NISHOTs的可能性是发生输血传染性疾病的1千倍。事实上，FDA报告的仅溶血反应的死亡率就是所有输血传染性疾病死亡率总和的2倍。1996年订立的英国输血严重损害纲要（SHOT）是全英国范围内报告输血相关不良反应事件的监督纲要。这是一个主动建立的自愿报告系统，其目的是通过对血液监督提高输血的安全性。通过皇家学会和专业团体的介入，SHOP的发现被用于：1.为政策制定者提供权威信息；2.提高医院输血操作标准；3.帮助建立血液成份应用的临床指南；4.教育用血者有关输血危害和防范措施。自成立起的12年来，SHOP已经成为全球血液监督方面的“金标准”，也是其他国家建

4、立血液监督系统的典范。NISHOT这一概念首先于2000年AABB公告中提出，目的是要广泛涵盖所有非传染性输血并发症。一些更常见的NISHOTs包括输血反应（溶血反应、发热反应、脓毒血症、过敏/荨麻疹/变态反应）和输错血（即将错误的血制品输给不恰当的受血者）。其它NISHOTs包括输血相关性肺损伤(TRALI)、输血相关性循环超负荷(TACO)、输血后紫癜(PTP)、输血相关性抗宿主病(TA-GVHD)、微嵌合体、输血相关免疫调制(TRIM)、同种异体免疫、代谢紊乱、大量输血所致凝血障碍、红细胞储存损害并发症、过量或输血不足并发症及铁超载。见表1。过去几年里，NISHOT中“过量输血”引起不少

5、关注，2个最近完成的里程碑式的临床试验（重症监护输血要求和儿童重症监护输血要求）质疑了开放输注红细胞策略。此外，其它许多最近发表的研究建议输血或血制品本身在某些情况下可能是有害的：红细胞中氧的生物活性随储存时间延长而下降，可能导致副作用。一项最近研究认为输注储存时间超过14d的红细胞与心脏手术患者不良预后有关。因此，由于输血或血制品的传染性并发症在过去20年间已经下降，非传染性并发症开始成为输血的最常见危险。NISHOTs在大众媒体和医疗界都得到前所未有的关注。了解NISHOTs可以在它发生的时候早期识别和加以处理，并且采取措施尽量减少其发生。溶血性输血反应给有相应红细胞抗体的患者输注红细胞可

6、能导致溶血反应。急性溶血反应的症状是非特异性的，包括发热、寒战、畏寒、胸/背/腹痛、输注部位疼痛、濒死感、恶心/呕吐、呼吸困难、低血压、血红蛋白尿、少尿/无尿、弥漫性出血。尽管抗体IgG也可能引起溶血反应，引起溶血反应最常见的抗体是天然抗体IgM（抗A、抗B）。输注血液成份发生溶血反应的几率据史估计在1/10000到1/50000间。免疫介导的溶血反应有时也罕见地发生在输注的血制品（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）血浆成份中含有RBC抗体时。有关将含高滴度抗A或抗B的O型血浆制品输给O型血患者后发生溶血反应的病例已被报道。因此，一些输血机构限制不相容血浆制品的输注，一些则检测产品中抗A或抗B抗体

7、滴度，避免将含高滴度抗A或抗B抗体血制品输给O型血受者。溶血反应也可由非免疫因素介导。血液采集或储存不当可造成在体溶血。此外，引起非免疫性溶血的因素还有：血液加温致机能障碍、细菌生长过度、小口径输液器输血、经含低张液体或不相容药物的补液途径输血。为了尽可能减少不良反应，AABB标准要求“除了0.9生理盐水外任何物质不得加入血液或血制品中，除非FDA批准了此物质这样应用，而且有文献显示其加入血液中是安全的，不会影响血液或血制品。”迟发性溶血性输血反应（DHTRs）通常发生在输注同型血后3-10d。发生DHTRs的受者以前由于妊娠或输血经历过微量红细胞抗原的免疫刺激产生了红细胞抗体。引起DHTR最

8、常见的抗体是Rh和Kidd血型系统的抗体,此抗体水平在输血前很低而检测不到，但输入具有相应抗原的红细胞后刺激机体产生回忆性抗体，通过抗原-抗体反应导致红细胞溶解。延迟性血清学输血反应（DSTR）就是指只能通过血清学检测而不是临床表现来识别的输血反应。DHTRs 和DSTRs发生率约为1/1500，DSTRs的检出率高出DHTRs 2-4倍。减少DHTRs 和 DSTRs风险的主要措施包括获得受血者输血史、选择没有该抗体所对应抗原之红细胞输血。除DHTRs和DSTRs外，镰状红细胞病患者输注红细胞后发生过度溶血反应也有报道。反应发生时，不仅有自身细胞溶血也有所输细胞的溶血。这些反应的病理生理是由

9、疾病本身决定的，但未来输血可能加剧贫血。非溶血性发热反应（FNHTRs）FNHTRs是指输血期间或输血后不久体温超过正常体温10C。然而，这种体温上升可被退热药所掩盖。其它症状包括寒战、畏寒和不适。输注血小板较输注红细胞更易发生FNHTRs，发生率在1-35间。预先消减白细胞可大大减少FNHTRs的发生。FNHTRs还与接受白细胞抗体（与所输血制品抗原反应）和淋巴细胞源性细胞因子（储存时从血制品中释出）有关。只有在排除其它原因（包括脓毒症和溶血）所致发热后，才能作出FNHTRs的诊断。感染性输血反应 尽管临床上由于输血造成脓毒血症比较罕见，但常常是致命性的。2001-2003年间，FDA报告的

10、美国输血致死病例14都是由于细菌污染所致。输注被细菌污染的血制品的几率约为1/3000，尽管多数情况下并不导致临床菌血症。虽然可能有报告不全的情况，但临床上与输注红细胞相关的菌血症发生率可能是1/25000。革兰氏阴性菌如小肠结肠炎耶尔森菌在低温条件下繁殖，是最常见与红细胞污染相关的细菌。临床上与输注血小板相关的菌血症发生率约为1/25000，由于血小板在室温下保存，因此较红细胞更易感染细菌。金黄色葡萄球菌、凝集酶阴性葡萄球菌、类白喉杆菌、链球菌及其它表皮菌最常见于血小板污染。由血浆分离置换法制备的血小板来自单一供者，污染的风险较混合血小板为低。一项对2004-2006年间美国红十字会血浆分离

11、置换法制备的1,004,206份血小板的调查显示，186份（1：5399）呈细菌培养阳性。20例（全部呈镜下阴性）输注后出现脓毒症反应，其中13例输注的血小板是在5d前采集的。这些污染的血小板大部分是从双手血管采集的，也就是说由两次静脉穿刺而获得。为了减少细菌污染和感染性输血反应，许多旨在改进血小板制备和细菌检测的措施已被采用。这些措施包括单采技术、采血前对采血部位进行细菌培养、输注前即刻重复细菌污染检测。此外，一些欧洲国家开始应用新的病菌灭活技术如光化学处理技术，来灭活血小板制品中的细菌和其它病原体。如果血小板储存期限超过5d，那么有关细菌污染的质量控制是至关重要的。过敏反应与荨麻疹相联系的

12、输血反应（无其它症状）被称为“荨麻疹反应”。 据估计这种反应发生率在1-3之间。白细胞消减无助于降低其发生率，提示白细胞储存过程中细胞因子的释放可能不是主要原因。推测荨麻疹反应是由于受者以前被致敏后抗体与供者血中可溶性抗原发生反应所致，并且通常与输注量有关。除了荨麻疹反应，过敏反应还包括水肿、搔痒症和血管性水肿。重度过敏反应少见，其症状包括低血压、支气管痉挛、喘鸣和胃肠道症状，发生率约为1/20000-1/50000。尽管IgA缺乏是过敏反应发生的原因之一，但经历过严重过敏反应患者中，仅20含IgA抗体，提示许多输血相关严重过敏反应另有原因。譬如，过敏反应也可能与抗人类白细胞抗原(human

13、leucocyte antigen，HLA)抗体和抗补体抗体有关。过敏反应诊断措施包括受者IgA测试，虽然有一定技术难度。现知，受试的1200个供者中有1个含组织特异性IgA抗体，这个比例远远超过输血后过敏反应发生率。这些资料显示仅有IgA抗体并不能预测过敏反应。对确定有IgA缺陷的患者预防过敏反应发生的方法是避免输注含IgA的血浆。这可以通过从IgA缺陷供血者采集血制品，或者通过洗涤血制品去除残余IgA来实现。输错血最常见非传染性输血并发症是“输错血”，即将血型不合的血输给患者。有关输错血的报道并不全，就象如果没有不良事件也就不会发现错误一样。输注红细胞时，ABO血型不合输血的发生率据估计在

14、1/14000到1/38000之间。英国SHOT资料显示，输错血相关不良事件可能是所报告的传染性危害总和的10倍。在2006年SHOT报告中，“错误的输注血液成分”（包括输注没有达标的血制品或输其他患者的血）占所有报告的输血相关副作用的75.3（400/533），其中54例是输了其他患者的血。SHOT报告强调了输血时要意识到这一有潜在致死风险并且是可以预防的输血并发症， 2006年英国上报的“输错血”事件是400起，低于2005年495起和2004年439起。报告提倡采取一些主动措施防范输错血风险，如：输血前加强患者甄别，改进计算机技术和设立屏障系统防止在患者身份确认前输血。输血相关性肺损伤（

15、TRALI）TRALI是输血相关死亡的重要原因。TRALI由NHLBI（美国国立心肺和血液学会）定义为一种新的急性肺损伤，与短期内输血显著相关且无其它急性肺损伤的诱因。利尿疗法不能缓解TRALI。21世纪初，TRALI发生率明显上升，部分是由于对TRALI的认识增加。2006年，TRALI是FDA报告的输血相关死亡的首要原因（35例死亡，占输血相关死亡的50.7）。虽然TRALI的机制有其它因素参与，抗中性粒细胞抗原抗体（anti-HNA）或抗HLA抗体（类或类）可能起主要作用。TRALI病例常常涉及经产妇供血者，并且TRALI多与输注血浆（新鲜冰冻血浆、血小板）成份制品有关。美国红十字会20

16、03-2005年间调查的38例疑似TRALI资料中，63是在输注血浆后（与输红细胞比较优势比OR为12.5，95可信区间CI为5.4-28.9），并且女性抗体阳性供血者更易与TRALI相关（OR9.5，CI2.9-31.1）。自1996年SHOT成立以来，英国报道的TRALI发病率2006年最低，很可能是由于英国输血中心只使用男性供血者采集制备血浆。同时，AABB TRALI工作组推荐美国血液采集中心采取措施尽量减少从已知HLA免疫或有HLA免疫高风险的供血者采集制备高血浆成份制品。如果要制备这些血制品，建议采用男性供血者，女性供血者血浆最好进行进一步处理。然而，工作组也建议对于HLA或HNA

17、免疫风险较低的女性（未经产的或HLA抗体测试阴性者）供血者也要保留。优化HLA或HNA抗体测试、采取措施保证高血浆容量成份（特别是血小板）的供应仍然是美国要解决的问题。输血相关循环超负荷（TACO）与TRALI不同，TACO是由于循环超负荷所致，不是抗体介导的反应。据估计TACO发生率上升到1，其症状包括呼吸困难、咳嗽、心动过速、高血压和脉压增宽。心肺代偿期患者、肾功能衰竭者和婴幼儿是TACO的高危人群。脑钠素（BNP）是心室在充盈压上升时分泌的一种肽，可能有助于TACO的诊断。利尿疗法是TACO的治疗手段之一，此外还应考虑到以后输血时减慢输注速度。输血后紫癜（PTP）PTP是罕见（报道少于3

18、00例）但严重的输血并发症。大部分PTP病例与血小板特异性抗原有关，最常见的是抗HPA-1a。由于以前怀孕致敏作用，PTP多见于经产妇女，多在输注红细胞、血小板或血浆后5-10d发生。对输注血小板和自身血小板的破坏导致严重的血小板减少和紫癜，推荐静脉注射免疫球蛋白来治疗，血浆置换是次选方案。SHOT登记资料显示英国上报的PTP自1990年来有所下降，在2003-2006年间只有3例报告。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD尽管不常见，但往往是致命性的。TA-GVHD的病理生理改变是由于有免疫活性的T淋巴细胞输入受者体内后成为移植物并增殖，且不被受者免疫系统识别和排斥。此外，

19、免疫功能正常受者的HLA与供者HLA匹配时，也可发生TA-GVHD，这是由于纯合子供者HLA位点的存在，杂合子受者HLA抗原不能共存，供者淋巴细胞可能攻击受者器官和组织，产生TA-GVHD，这就是所谓淋巴细胞单一匹配。TA-GVHD的症状包括发热、皮疹、肝功能衰竭、腹泻和各类血细胞减少症，通常在输血后1-6周发生。TA-GVHD的风险因素包括大剂量化疗、抗肿瘤治疗、免疫缺陷、淋巴瘤、干细胞移植、接受直接供血或HLA匹配血制品和胎儿溶血症；可能的风险因素包括其它血液学恶性肿瘤、用细胞毒药物治疗实体瘤、早产儿、供受者来自遗传同质人群。由于TA-GVHD相关死亡率超过90，因此要加强对高危个体的预防

20、。对血制品（红细胞、血小板、粒细胞）进行g射线辐照使供者淋巴细胞不能增殖是最常用于预防TA-GVHD的方法。2001-2006年间英国没有关于TA-GVHD的病例报道。微嵌合体当一小部分供者淋巴细胞（通常少于5）在受者体内持续存在时，常常发生微嵌合体。输血只是引起微嵌合体的潜在原因之一（输血相关微嵌合体，TA-MC），其它原因包括妊娠、器官移植和干细胞移植。TA-MC在二十世纪70年代首次报道，常发生在创伤病人。TA-MC的长期并发症还不清楚，目前正研究合并TA-MC的创伤病人的后续健康状态。输血相关免疫调节(TRIM)二十世纪70年代初首次报道输注红细胞能调节机体免疫反应，输血后移植肾的存活

21、率提高。所输血制品中白细胞在这一效应中显得很关键。据报道，心和肝移植存活率提高还与移植前输注供者特异性或HLA供受者共享红细胞有关。除了有益作用，TRIM的不利影响如癌症复发、围术期感染、死亡等也被提出。二十世纪70年代，一项动物实验提示与同源输血相比，异体输血加速了肿瘤的生长。从那以后，许多研究探讨了输血对肿瘤复发和转移的影响（Vamvakas and Blajchman等综述过）。由于难以建立具有可比性的输血和非输血组，这些研究结果很难解释。此外，潜在的发表偏见也应加以考虑。输血对感染发生率的影响也有争议。或许TRIM对术后感染的发生有不利影响，但未被证实。然而，一项对20个研究的荟萃分析

22、显示输血的确与感染有关，OR为3.45（范围1.43-15.15）。尽管多数研究尚有争议，但红细胞输注前行淋巴细胞消减可能降低围术期感染与红细胞输注的关系。一项大的多中心的有关重症患者贫血和输血的临床观察研究了146个西欧国家ICU的3534例患者，发现与那些没有输血的患者比较，接受了红细胞输注的重症患者ICU和总体死亡率之间是有联系的（P0.001）。在排除了器官功能障碍对结果分析的影响后，结果显示输血组死亡率为22.7，未输血组为17.1（P0.02）。另一类似设计的临床研究（重症患者贫血和输血）观察了284个美国ICU的4892例患者，也发现输血与ICU停留时间延长、住院时间延长、死亡率

23、增加有关。可比性较好的1059例输血者和1059例未输血者比较结果显示，红细胞输注仍然与死亡率增加显著相关（校正死亡率似然比1.65，CI1.35-2.03，P0.001）。在这些研究中白细胞作用如何还不清楚，因为只有少数患者是输去白细胞血。同种异体免疫红细胞同种异体免疫尽管供受者之间每个单位红细胞都有上百个不匹配抗原，但只有2-8慢性输血受血者会形成红细胞抗体。与其它微小红细胞抗原比较，30-80接受Rh (D)抗原患者会产生抗D抗体。红细胞抗体可能会使相容的抗原阴性红细胞定位困难，此外，它们会增加DHTR 或DSTR的风险。抗原荧光分析、输血量、输血频率和受血者免疫状态等因素可能会影响同种

24、异体免疫程度。在考虑 “免疫原性”抗原时，有一很重要但认识不够的抗原是人白细胞抗原（HLA），它决定受者是否对某一抗原发生反应。HLA编码主要组织相容性复合体,决定抗原是否适合递呈给T细胞。近来研究发现血细胞抗原Fya存在HLA限制性，Fya免疫过的患者HLA-DRB1*04单倍型频率是100。相似地，对Jka 应答的患者较不应答者DRB1*01和DQB1*05频率高得多。相反，对Rh (D)反应则不受HLA限制。由于Rh (D)抗原相对较大，许多受者的组织相容性复合体至少能递呈部分肽段。因此，对某些红细胞抗原产生抗体需要适当HLA，但仅有HLA是不够的。就Rh (D)抗原来说，通常将受者分为

25、“应答者”和“非应答者”两类，后者反复接触含Rh (D)红细胞也不产生抗体。这些发现已经在大鼠实验中被复制，实验结果显示反复输注表达血细胞糖蛋白A（一种红细胞膜上的特异性抗原）的红细胞，许多大鼠并不产生抗体。非应答型大鼠调节性T细胞（Treg）功能较应答型大鼠增强。这些发现提示即使受者大鼠的遗传性基因背景和所输红细胞完全相同，受者的外源性因素也可影响红细胞免疫的发生率。最近大鼠实验提示另一受者因素亦可影响红细胞抗体的产生，那就是输血时受者的炎症状态。poly (I:C) 和CpG激活炎症通路增加了两种不同大鼠模型（膜结合鸡胚溶菌酶，mHEL和血细胞糖蛋白A）上的免疫应答。然而用脂多糖激活其它炎

26、症通路则抑制mHEL模型上的免疫应答。有趣的是，最近报道2例青少年类风湿性关节炎（可能处于高炎症水平）患者一次输注红细胞就产生了多种抗体。免疫应答率据疾病状态不同而改变，镰状红细胞病患者发生免疫应答几率历史上接近40。应用了表型匹配的红细胞后这种发生率有所下降。在预防镰状红细胞病贫血患者中风试验中，采用C, E, 和Kell匹配输血后，免疫反应发生率从历史上的每单位3降至每单位0.5。是否每单位0.5的发生率仍然高于其他需要慢性输血患者，或者说在镰状红细胞病患者输没有表型匹配血的免疫反应发生率高与其疾病本身合并慢性炎症反应有关，还存在争议。为了预防红细胞抗体的形成，尽管采用措施不同，许多血液中

27、心仍然为镰状红细胞病患者提供表型相近的血。HLA免疫血小板耐受最常见免疫因素是产生HLA-类抗原抗体。这类抗体通常是对血小板或所输血制品中污染的白细胞表面的相应HLA-类抗原反应所致。一项减少血小板免疫的试验表明应用淋巴细胞消减血制品有助于降低HLA-类免疫反应发生率：使用后为17，而未使用时是45。输注HLA匹配或交叉匹配的血小板对免疫反应患者来说是可考虑的策略，然而，由于HLA在供者和受者存在相似性，这种血制品需要射线辐照以防TA-GVHD。HPA免疫少数情况下，血小板耐受发生在对血小板抗原（HPA）产生抗体时。许多研究报道HPA免疫率在多次输血的患者为2-10。HPA免疫主要是对HPA-

28、1b和HPA-5b抗原反应。Bernard-Soulier综合症和Glanzmann血小板机能不全症患者通常分别对血小板糖蛋白GPIb/IX/V 和 GPIIb/IIIa抗原产生免疫应答。在此试验中，应用淋巴细胞消减方法不能降低HPA免疫发生率。代谢紊乱输血引起代谢紊乱包括枸橼酸中毒、高钾血症、低体温。这些并发症常见于大量输血时。枸橼酸中毒是由于抗凝剂枸橼酸盐与钙中和产生低钙血症。枸橼酸盐通过肝脏代谢，因此，休克或肝功能衰竭患者大量输血后这种并发症发生风险极高。低钙血症症状包括麻刺感, 震颤, 头晕, 手足抽搐和通气过度，严重时还可发生低镁血症和心动过缓。储存过程中红细胞内钾逸出至血浆或其它溶

29、液中。一个单位红细胞在储存期末细胞外钾水平接近0.05 mEq/mL。由于输血后快速稀释和细胞内重新分布，这种相对较低的钾浓度在少量输血时很少发生问题。然而，快速大量输注红细胞给新生儿或有心、肝、肾功能衰竭患者需要加强监测。低体温也是大量输血的并发症。低体温增加低钙血症和高钾血症的心脏毒性，导致室性心律失常。此外，低体温破坏机体内稳态。血液加温器可预防低体温，常常用于大量输血时。然而，使用血液加温器时要密切注意其功能状态，因为如果过度加温会导致红细胞溶血的严重后果。大量输血凝血并发症大量输血的并发症，包括代谢紊乱和不足/过度输注，都要考虑到NISHOT多种分类里。一旦2倍体积血容量丧失并输注红

30、细胞就会发生凝血紊乱，表现为血小板减少（50000/mm3）、低纤维蛋白原血症（100mg/dL）、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长（凝血因子水平低于25）。这种凝血障碍是稀释性和消耗性的。此外，大量输注冷的血制品导致的低体温可降低凝血因子的功能，体温每下降10C，功能下降10。创伤患者合并的酸中毒状态进一步抑制凝血因子功能，PH为7时a，a/组织因子复合体，a/a复合体活性下降90。许多研究证实了凝血紊乱和大量输血患者预后差之间的关系。有资料回顾性地将246例需要大量输血（10U红细胞）患者根据所输血浆和红细胞比例分为3组，结果表明早期输注血浆者有生存优势。输血浆比例低（1：8）的患者死亡

31、率为65，比例中等（1：2.5）患者死亡率为34，比例高（1：1.4）的患者死亡率为19，P0.001。回归分析表明，血浆/红细胞比例是影响生存率的独立因素，OR为8.6（95CI为2.1-35.2）。一项最近平民回顾性调查得出相似结果，RBC：新鲜冰冻血浆（FFP）比例0.9时，6h，24h，30d死亡率分别是3.5%, 11.3%和24.3%，而RBC：FFP比例1.1时，死亡率分别是24.6%, 16.7%和35.1%。然而，机械通气时间、ICU停留时间、住院时间在RBC：FFP比例0.9时最长。红细胞储存损害红细胞在储存过程中会发生许多变化，称为“储存损害”，包括生化/代谢，生物力学，

32、氧化等方面的改变。生化/代谢改变包括乳酸含量增加，PH下降，ATP下降，2,3-DPG下降，谷胱甘肽下降，硝基血红蛋白下降。生物力学改变包括囊泡增多，膜表面积下降，变形力下降，磷脂酰丝氨酸暴露增加。氧化改变包括血红蛋白氧化变性，脂质过氧化和生物活性物质释放。红细胞储存与临床预后之间关系储存红细胞在提高组织氧供方面并不理想。不过，NISHOTs认为红细胞储存损害难以界定。近来许多研究将人们的注意力集中到储存红细胞中硝基血红蛋白下降上来。硝基血红蛋白下降使血管收缩，红细胞变形力下降。此外，硝基血红蛋白下降的红细胞使一氧化氮功能低落，导致血管进一步收缩。然而，这些观察理论对实践的启示仍需深入探讨。T

33、inmouth等最近综述了红细胞储存与临床预后之间的关系。一些回顾性或观察性研究认为，与输新鲜血（储存时间14d）比较，输陈旧血（通常储存时间14d）的发病率和死亡率增加；另一些则认为红细胞储存时间对患者预后并无影响。最近的一项回顾性研究比较了2872例心脏患者接受8802U“新鲜血”与3130例接受10782U“陈旧血”。结果显示输“陈旧血”者留院时间延长、1年内死亡率、气管插管超过72h、肾功能衰竭和脓毒血症的发生率增加。由于此研究患者的平均年龄是70岁，并且所有患者都做过冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术或这两种手术，因此，此研究结果能否推导到其他患者还不确定。由于缺乏前瞻性随机对照临床

34、试验结果支持输新鲜血的益处，AABB,美国红十字会和美国血液中心于2008年5月30日在输血安全和有效性建议委员会发表联合声明提醒大家临床输血实践不予改变。为了进一步了解储存血红细胞性质改变，增加对所输红细胞单位成分免疫调节、炎症反应和血管舒张效应的认识，美国国立卫生院2008年3月发出了题为“输注红细胞单位制备储存中免疫调节，炎症，血管舒张作用”的研究申请要求(RFA-HL-08-005)。由RFA得到的研究结果将会是现有的有关输新鲜血或陈旧血效应临床试验的有益补充。输血不足/过量输血“输血不足”作为疾病被定义最早是在70年代，当时发生了O型血短缺。1994年，NHLBI再次建议输血实践中应同时审查输血不足和过量输血的情况。有关这一问题的少量文献中有一篇观察了148例Hb5g/dL而在24h没有输血的患者，只有1例被认为是不恰当的。有32例临床表现和实验室检查结果不符而没有输血，这其中31例事实上是实验室检查值有误。NISHOT的过量输血概念最早是在2000年AABB公告中提出，最近吸引了广泛关注。在一项有关重症监护输血要求的前瞻性临床随机对照试验中，838例ICU成年患者被随机分为开放（初始Hb10g/dL）或限制（Hb7g/dL）输血组。限制组病情较轻和年龄55岁患者30d死亡率均降低。除去心脏病患者，限制组总体死亡率也较低（22vs28，P0.