护理文件书写的具体规范要求

1、护理文件书写的具体规范性要求（讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分,是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求:一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（一）书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。（2） 书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（

2、3） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句），一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、体温单的书写/绘制要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院

3、、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。（一）眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20150326）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期（如08）。眉栏中年龄应带单位如：30岁或8月。床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。（二）住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”。填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用12表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术

4、以此类推。 3） 在4042间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院X时X分”死亡时间应当以“死亡X时X分”的方式表述。 4） 四）精神科病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线1015次处用签字笔统一注明“外出”，患者返院时需补测绘制一次体温。综合科测体温时，患者自行外出者，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线1015次处用签字笔注明“外出”。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线1015次处用签字笔注明"拒测”，请假、外出、拒测病人

5、的体温、脉搏、呼吸前后不连线。（五）大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，11E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（六）液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量（昨日08:00到今日08:00），用ml表示，分别填写于相应栏内。若未能达到24小时则以实际小时计算，从医嘱下达之日起止次日08:00止。如：上午11点下达医嘱，次日应21小时的出入量总结。（七）血压、体重应当按护理常规测量，精神科每周至少记录一次，或遵医嘱。血压统一用mmH索示，体

6、重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，“拒测”表示。记录方式：收缩压/舒张压（120/80）,体温单前有单位时，在填写测量值时就无需再带（mmHg。医嘱每日监测血压3次以下者，直接在体温单上书写，3次以上（含三次）需在一般护理记录单上填写。（八）体温绘制1 .体温符号：口腔温度以蓝“”表示，腋下温度以蓝x表示，直肠温度以蓝O表示。使用体温枪测量的科室值无需加0.5C直接用蓝X表示。2 按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。3. 新入院病人前三天（包括入院当天）每日测量4次体温（8121620），三天后无特殊每

7、日测量2次（816）手术后病人每日测量4次体温时间（8121620），连续测量3天，（包括手术当天共4天）。一般病人每日常规测量2次体温。发热病人39>T>37.5,每日测四次（8121620）,TA39每日测六次（4812162024）。体温正常后连续测量3天（包括发热第一天）。病重病人每日测4次，病危每日测6次。4. 体温A39应做物理降温，物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况在一般护理记录单

8、上记录。5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。6体温低于35，在35线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。（九）脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。当脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。（十）呼吸曲线的绘制：呼吸用阿拉伯数字表示呼吸，相邻之间的数值应上下错位开。三、医嘱及医嘱执行单书写要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

9、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内。24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱由由主班护士及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱专业护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。（三）必要时长期备用医

10、嘱（prn医嘱）：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。（四）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。（五）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。（六）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用

11、红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“”表示。（七）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单由病区保管直至病人出院后3个月。（全院有待于进一步学习后统一规范）四、一般护理记录单书写要求一般护理记录单是护士记录患者住院期间根据医嘱和病情转归、护理过程的客观记录，同时要充分体现专科特点及各阶段的观察要点。（一）新入、转入病人应在一般护理单上记录，包括入院转入的原因，当前的主要护理问题及观察医嘱处理要点情况，之后无特殊可

12、不做记录，有特殊情况应及时记录。（二）手术病人手术前、手术后应做记录。术前应记录患者病情及手术准备情况，术后应记录回病房情况，麻醉方式，伤口情况、引流情况、药物使用情况，病人清醒后可不做记录。电休克病人需按照手术病人记录，记录治疗前准备情况及返回病房的情况。（三）特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。（四）病危病重病人应在一般护理记录单上用符号标明，并根据医嘱记录病危病重原因及时间。病重病人至少每班记录一次，病危病人应每4小时记录一次病情。（五）出院病人在出院时应有相应记录，记录患者当前病情治疗情况及出院时的

13、健康教育情况。五、入院护理评估单书写要求入院护理评估记录单在患者入院时由接收护士及时填写完整，责任护士修订完善。评估单应反映新入病人入院时的表现和病情。在评估书写中，应遵循详细询问，详细记录的原则，专科护理评估上要体现专科性，病人的病情表现、心理状况、护理需求及特殊病史。评估护士签全名。责任护士应及时修订完善护理问题/要点并签全名，原则上不得超过72小时。六、手术物品清点及护理记录单书写要求手术物品清点及护理记录单为手术前、中、后的表格式护理记录。包括基本信息、术前评估、术中记录、术后记录。护士应在患者进入手术时后如实认真的填写各项，对表格式不能表述的护理内容，护士应在备注栏内认真填写完善。七、新生儿护理记录单书写要求新生儿护理记录单为表格式，应在患儿出生回病房后按照项目要求及时记录，有其他病情不能在表格中表现的记录在特殊情况栏内。记录护士签全名。八、保护性约束记录单书写要求保护性约束记录单以医生下医嘱为准，在执行医嘱的同时并填写记录单，眉栏填全，注明约束的原因,在填写时要在“病员表现、约束部位、约束部位血循环、约束带数量、病员肢体功能位、床单位、饮水、进食、排便。“备注”栏应记录约束原因及其他的一些特殊用药情况。记录应每半个小时记录一次，直至解除约束。原则上总约束时间不超过2小时，多次约束应连续记录，每张记录单应记录完后再启新页面。九、护理交班记录册书写