依托电子医嘱的医护协同实现

1、依托电子医嘱的医护协同实现徐海澎 钱志明 程佳 北京方正众邦数字医疗系统有限公司临床信息管理项目开发组北京市海淀区北四环西路52号中芯大厦16层 1000801. 前言目前国内大多数医院的信息化建设处于MIS系统向CIS系统的过渡阶段。在这个阶段，既需要保证已有系统的功能与稳定，又要考虑与新系统的衔接。医护协同中很多问题可以通过无线移动等新兴技术来解决，但由于该技术目前在国内医院的应用还不够普遍，因此本文正是从多数医院现实应用状况、技术基础出发，基于向CIS过渡阶段来论述电子医嘱的医护协同实现。 2. 概述临床工作是医院最主要的工作，也是最复杂的工作。医嘱作为临床医疗工作信息的主要信息流之一，

2、是医院卫生经济信息的主流信息源，在医院医疗信息交换中起着承上启下的桥梁作用，是医院医疗诊治信息接收并转换为卫生经济管理信息的关键和枢纽。而在实际工作中，医嘱从开立、核对、执行、终止的生命周期中需要临床医生和护士紧密协同，共同完成。传统的医护协同的工作模式主要是依靠纸质的各种单据、医护之间的口头交流、护士在病区与其他科室间的传递消息来完成的。不仅工作效率低，而且容易造成信息之间的失真，并且没有完善的记录错误，不利于区分医护之间的职责和责任。电子医嘱的出现在一定程度上可以解决信息沟通不畅，信息交换不及时，护士往返跑路等问题，大大提供医护人员的工作效率，同时尽可能减少差错。使医护人员将更多精力集中在

3、临床工作上。目前很多医院在电子医嘱的处理上往往都是通过护士来录入医生所开立的医嘱，随着医生站系统的出现，医生录入医嘱越来越普遍，但在实现的过程中发现，如果处理不好电子医嘱在医生和护士之间的协同关系，不仅没有提高医护工作效率，反而增加了协同的复杂性，甚至会造成医疗纠纷。这里，我们将结合在广东省中山市博爱医院的具体实例来阐述如何实现基于电子医嘱的医护协同。3. 临床上的医护协同医生在临床上主要负责病人的诊疗工作，具体包括查房，根据病人的病情下医嘱，下达各种申请（检查、检验，手术，会诊等），同时负责及时填写病人的住院病历。护士在临床上主要负责正确执行医生下达的医嘱，护理病人，负责执行医嘱过程中及时协

4、调各方面资源。同时在当前的实际工作中，护士还要承担病人费用的记录工作。下图显示了临床上的医护协同的工作流程图1 手工协同流程从图上可以明显地看出，医护之间的交流主要集中在医嘱单上。医生通过医嘱单将医生的指令传达给护士，护士在接到医嘱后，执行正确的医嘱，将错误的反馈给医生修改。护士在执行医嘱的过程中要完成医疗操作，及时计费并且与其他科室沟通。传统的模式存在的主要问题Ø 信息传递不及时。医护之间医嘱信息，病区与其他科室之间临床信息，病区与住院处之间的费用信息等都无法做到实时传递。Ø 手工计费工作量大而且准确性不高，容易出错。Ø 计费和传送申请等工作浪费了护士的时间，不

5、能集中精力在主要的护理工作上，造成护士工作量加重。4. 依托电子医嘱的医护协同4.1. 电子医嘱的概念电子医嘱是将医生的医嘱信息，包括医嘱名称、频率、给药方式、开始结束时间、执行科室等信息完整地输入计算机系统。计算机系统可以自动校验医嘱的完整性，生成需要执行的对应项目，完成病人的计费工作。4.2. 电子医嘱在医护协同上的作用Ø 规范医嘱，减少差错。全院所有医生都采用一套标准的医嘱信息字典，杜绝了不规范医嘱的出现。同时电子医嘱可以实现人工辅助的自动核对的功能，提高校对的效率和准确性。Ø 协同医护,提高医疗信息的传递效率。电子医嘱可以实现医生、护士、医技科室、住院处之间医嘱信息

6、的快速传递。电子医嘱一旦下达，相关人员即可得到及时的告知。Ø 完整的临床记录电子化。电子医嘱是临床信息电子化不可或缺的一部分，电子医嘱方便了医护之间随时随地查看医嘱信息。Ø 减轻护士工作量，理顺医护关系，分清工作职责。电子医嘱将护士从繁琐的计费中解脱出来，使其可以将有限的精力更多地集中在护理工作上。同时可以明确分清医护的职责，避免工作上互相推诿。4.3. 依托电子医嘱的医护协同的流程Ø 通过护士工作站实现医护协同通过护士站实现的医护协同，本质上电子上的录入还是需要护士录入，基本上相当于以前护士抄录医嘱。但是由于电子医嘱单核对起来比较方便，录入效率要比手抄高许多，所

7、以仍然可以大幅提高工作效率。另外电子医嘱经校对和补录一些必要的执行信息后可以直接生成病人的费用信息，不需要护士手工计费，这在很大程度上方便了护士的操作。对于解决病人费用的漏收，错收起到了非常关键的作用。由于护士抄录医嘱中存在可能的录入错误，因此很多时候必须要与纸质医嘱单核对，不仅工作量有所增加，而且有时会有责任区分的问题。同时护士录入医嘱，并不能解决与医技等其他科室的及时信息传递问题，所以通过护士站实现的医护协同更多的解决的还是病人的费用信息问题。 图2 通过护士站实现的电子医嘱Ø 通过医生工作站实现医护协同通过医生站实现的医护协同，真正明确地区分了医护的职责。电子医嘱完全是由医生完

8、成的，护士需要做的只是确认和补录执行信息。这样就将诊疗和护理的工作职责有了明确的界定，对病人费用的控制将分别由医生和护士来分别监控，不会再为费用问题出现推诿的情况。同时不再存在护士抄录医嘱的步骤，护士核对医嘱的工作减少，加快了电子医嘱的下达，提高了医护间整体的工作效率。医生下达电子医嘱的同时，可以直接下达电子的申请单，经过护士确定后包含费用信息的申请单将直接传送给各医技科室，同时医生可以以医嘱作为查询根据直接在医生站上查看病人的电子报告，不需要护士再频繁地在临床和医技科室间往返传递单据。医生下达的电子医嘱，可以与电子病历结合使用，直接将必要的医嘱转录到电子病历当中，形成完整的电子化的临床信息。

9、由于目前法律上的要求，病人的临床信息还需要以纸质信息为法律依据，因此医嘱单需要打印出来后签字。电子医嘱单的打印可以由医生打，也可以由护士站打印，建议采用护士站打印的模式，因为这样不仅减轻医生工作量，减少了需要的打印机数量，而且不需要医生将医嘱单再送到护士站，方便了操作流程，提高了工作效率。图3 通过医生站实现的电子医嘱5. 电子医嘱医护协同实现中的问题及解决方法 医嘱单打印模式示意图Ø 医嘱打印问题：图中虚线部分代表打印医嘱的三种方式。方式的好处在于护士对医生的医嘱核对完成后再由医生打印，提高了医嘱的准确性。缺点是需要医生和护士共同确认，增加了护士确认、确认后再及时通知医生个步骤，及

10、时性会有所影响。方式的好处除了具备方式的好处外，减少了护士确认后再通知医生打印的环节，并且可以集中处理对全区病人进行医嘱打印。及时性有所提高。缺点是增加了护士打印医嘱的工作量，但由于不需要由护士再录入医嘱，因此可以抵消此部分工作量。方式的好处在于不需要护士干预，及时性最高。缺点是未经过护士审核，医嘱准确性可能降低，并且如果护士核对出有医嘱问题，则需要医生重新改正医嘱并且重新打印医嘱，在初期使用的时候，医生录入医嘱出错的概率比较大，建议此方式在医生比较熟练的情况下使用Ø 医嘱计费问题：由于目前大多数HIS系统中的医嘱信息即表达了临床信息同时又与经济信息密切相关，在护士录入医嘱的时候，往

11、往会根据医生所开医嘱进行相关的调整。而医生写医嘱的习惯往往只关注临床表达信息而忽略了费用表达信息，为了达到医嘱信息与费用信息之间的矛盾关系，需要进行一些平衡，主要有以下几点：1. 执行频率的问题：执行频率是医嘱信息中与费用有关的关键要素之一。例如TID，原意是表达在一天之内执行三次，这三次有一定的时间间隔。如果医生开立的TID医嘱其开始时间恰好在这段时间间隔之内，则原则上应该只执行1次或2次。但在实际工作中，往往都是执行3次，其执行的时间间隔人为确定，这就有可能造成医嘱实际执行与信息系统中的记录不一致。解决方法是医生在新开立长期医嘱的时候，开始时间从第二天开始，当天的执行用临时医嘱补录，这样可

12、以保证频率与实际执行的一致性。2. 给药方式自动加收费用问题：医嘱信息中的某些给药方式是与费用相关的，它与医嘱的执行记录一一匹配。但同一类给药方式在不同的情况下可能有多种收费方式。医生往往不清楚给药方式中的费用该如何收取。例如输液方式系统中包含了几种：输液（含输液费、输液器个）、输液留置针（含输液费管、留置针）、输液（连续输液第二组起）、输液30（含输液费/输液器/输液管）、输液儿（含输液费/管/针）等等。而护士则比较清楚该如何选择相应的给药方式。解决方法是护士在核对医嘱的时候进行相应的调整，以保证收费的准确。需要对输液类、注射类、静推类等含费用的用法由护士进行更正。系统应保证给药方式类别和医

13、生一致，例如：不会将医生录入的输液改为口服。3. 临时医嘱执行次数问题：在广东地区很多医院的临时医嘱定义并不是执行一次的概念，例如临时医嘱“蓝光治疗 always”，实际工作中医生在开立此类医嘱的时候并不确定执行多长时间，而是在病人治疗完成后才能确定执行了多少次，往往是通过口头通知护士，然后护士再根据执行记录来确定收费次数。 由于此类医嘱是临时医嘱，因此无法通过停止时间来确定其执行的次数。解决方法：医生首先录入医嘱，然后将该医嘱置为不收费标志，也就是说该医嘱会在医嘱单上体现，但不会产生费用信息，在治疗完成后，由护士在医生的医嘱上增加附加医嘱，其频率为ONCE，数量为实际执行次数，类型置为收费医

14、嘱，这样可以满足其收费的要求同时又不在医嘱单上体现。4. 对于大规格小剂量用法的药品输入问题：如胰岛素在实际工作中会给病人先计费一支（300单位），然后每次执行时根据医嘱只用几个单位，在用完一支后再继续领一支。解决方法是可采用领药医嘱用来计费，嘱托医嘱进行描述。也就是说一条医嘱需要医生录入两次，领药医嘱（胰岛素 1支 领药）用来计费但不上医嘱单，嘱托医嘱（胰岛素 tid 早6 中8 晚10 标志：嘱托）不计费但上医嘱单。5. 医嘱材料费用加收的问题：某些医嘱在执行的时候需要加收某些治疗费及材料费，并且根据实际情况有可能加收的不一样。例如：血常规、肝功，其收费均包括血常规检测1次、静脉采血1次、

15、真空采血管1支，如果只开其中的一条医嘱，则没有问题，如果两条医嘱同时开，则静脉采血和真空采血管应只收一次。因此这类医嘱在建立与收费项目对应关系的时候，应该不对应材料和治疗费用。而应该在护士核对医嘱的时候进行相应的补充，并且和医生的所开医嘱形成同组的概念，这样就可以保证在医嘱停止或撤销的时候，其收费也会相应的停止或冲销。Ø 医嘱执行科室问题某些医嘱的执行科室在医生录入时确定不下来，这是由于医院可能会有多个科室可以进行相同的治疗，如心电图、脑电图等，由于这种情况往往是由护士根据情况来决定到底由哪个科室执行，因此解决方法是在护士核对医生医嘱时对其执行科室进行调整，当然调整的范围应控制在能执

16、行该医嘱的科室范围内。Ø 停止医嘱的问题医生在开立长期医嘱的时候，大多数情况下不会指定停止时间，少部分情况会指定。护士在执行的时候，当长期医嘱的执行时间还未到停止时间执行之前的时候，应该允许医生对停止时间进行修改，且修改的停止时间应晚于护士最后的执行时间。这就要求在护士执行的时候应该将最后的执行时间记录下来，一旦护士完成最后一次执行后，则将医嘱状态改为停止，此时医生则不能再修改停止时间。Ø 排斥医嘱的问题在实际工作中，某些医嘱是与其他医嘱不能共同存在的，称之为排斥医嘱。例如一级护理与二级护理不能同时执行，出院、转科、死亡等医嘱一旦下达后，则其他有效医嘱均应停止等等。因此，此

17、类医嘱应该由医生来录入，而不能由护士来录入，否则，有可能会造成医生未确定的情况下，正在执行的医嘱被停止。Ø 医嘱字典的问题：1. 由于大多数医院的医嘱字典往往来自于收费项目，因此某些描述类医嘱在医嘱字典中没有，例如：试喂配方奶等。解决方法是在医嘱字典中增加不收费的医嘱名称。2. 医生开立医嘱名称与收费名称有区别。如下表医生描述护士描述10%氯化钠浓氯化钠注射液黄疸检测新生儿经头皮胆红素测定痰培养药敏细菌培养药敏嘱托：痰PICC置管中心静脉穿刺置管输液泵使用微量泵剪脐小换药 嘱托：剪脐目前有两种区别，第一种是收费规范性的描述，而医生的描述是临床俗名,建议按规范叫法输入。第二种是医嘱字典

18、使用的是收费名称（如剪脐小换药），通过嘱托来描述额外信息。解决方法建议新建医嘱，然后将医嘱字典和收费字典之间建立对应关系。3. 医生录入的一条医嘱护士用多条医嘱描述，目的是为了保证收费准确。例如：床边心电图（记事），护士录入“心电图”、“院内会诊”。建议将这类医嘱直接对应多条收费项目。4. 医生录入某些药品时，其药品规格不含有医生的用量单位。例如：肝素钠注射液，医生普遍使用mg单位，但药品字典定义的规格为1.25万单位 2ml/支，没有mg单位，不便于医生录入。一种方法是修改药品规格字典，另一种方法是在录入中加入执行用量及用量单位，可解决此问题。5. 自备药的录入，某些药品可能是病人自带的，而在医院的药品字典中并没有该药的信息。解决方法一种是录入的医嘱名称是“自备药”，然后在嘱托中写明药品名称。例如大黄粉，但这样做会打印出类似“自备药 2ml bid （大黄粉）”的医嘱，可能不符合规范。或者是在药品字典中建立此类药品的帐页，但会造成药品帐页与实际不符。6. 在系统使用过程中，可能会出现医嘱字典中不能处理的医嘱描述，为了不耽误临床工作，可在医嘱字典中建立一条“记事医嘱”，通过医嘱嘱托来写明医生的医嘱信息，保证医生的工作能够进行下去。例如：“转某某医院继续治疗”、“试鼻饲糖水某某次后开奶”等，这些医嘱由于内容不固定，因此很难通过字典来完成。因此建议采用