甲襞末梢血管微循环的基本知识

1、甲襞末梢微循环的基本知识临床观测的部位主要是甲襞、球结膜，其次有唇、舌、皮肤等，目前开展的主要是甲襞末梢的检测。手指甲襞是覆盖在指甲根部的皮肤皱折。其表皮为复层鳞状上皮，上皮下为结缔组织突起形成的真皮，每个内一般有一支毛细，表皮，接近表皮时与表皮平等，在显微镜下容易看见。因此，甲襞是观察微循环的良好部位，也是临床微循环检查最常用的部位。如下图一、微循环的组成微循环是指微动脉（细动脉）与微静脉（细静脉）之间的血液循环。微循环是组织液、淋巴液生成和血液与组织液进行物质交换的场所。微循环的组织、构造因分组成：的不同，虽略有差别，但基本结构大致相同。微循环由以下几部1、动脉 系小动脉的终未部分，管壁有

2、完整的弹力腊和数层平滑肌。平滑肌受神经和体液因素的调节，平肘平滑肌就保持一定紧张度，维持壁的张力。由於平滑肌的收缩可调节微循环的血流量，所以又称微动脉是调节微循环血流量的“总”。2、后微动脉（中间动脉）是微动脉的分支，其壁只有单层平滑肌，一般无弹力膜。后微动脉平滑肌的收缩主要受体液调节。3、毛细前括约肌是指毛细起始部（毛细部）包裹管壁的平滑肌只受体液因素调节。由於毛细前括约肌的收缩直接血液从后微动脉进入真毛细4、真毛细成的微细的血流量，所以把它称为微循环的分。是指位於后微动脉和微静脉之间，由内皮细胞、其腹膜和外膜构。真毛细相互交错、吻合呈网状，穿插於细胞之间，便於与组织液进行物质交换。5、微静

3、脉 是真毛细最后汇流成微静脉。微静脉收集毛细网的血液。微。静脉壁有平滑肌，受神经和体液因素的调节，是微循环的后6、通血毛细（白捷通路）是直接连通微动静脉之间的口径较粗的毛细血管，经常处於开放状态，可使微动脉血液迅速流入微静脉，通血毛细没有物质交换作用。骨骼、肌肉的微循环中这种通血毛细比较多。7、动静脉短路（动静脉吻合支）系於微动脉和微静脉之间的吻合支，其结构与微动脉相似。管壁较厚、管腔较粗大。通常其壁的平滑肌，处於收缩状态。这种无物质交换作用。这种内无血液流通。一旦开放将有较多血液从微动脉迅速流入微静脉。皮肤的微循环中这类较多。二、手指甲襞微分布模式1、要观察微循环，首先必须认识甲襞的微图及名

4、称三、甲襞末梢甲襞的的分布和血液循环通路来自指动脉。指动脉分出小动脉进入甲襞的真皮，在真分枝为细动脉，互相连接形成下动脉丛。细动脉分枝成毛细，表皮，是毛细的输入枝，在顶端毛细急剧反转和输入枝平行，是毛细的输出枝。管袢的输出枝单独或汇合 2-3 条输出枝，注入下静脉丛。下静脉丛互相交连形成浅、深二层下静脉丛。甲襞毛细输入枝和输出枝形如发夹，统称毛细袢（简称管袢）。甲襞末梢血液循环：沿小动脉细动脉毛细输入枝毛细输出枝细静脉小静脉方向。四、甲襞末梢的观测观测甲襞末梢主要从形态、流态和袢周三个方面进行观测。一、形态正常的微循环图形为发夹形，直，输入枝和输出枝平行且管径比例为 1：1.5， 标：清晰，排

5、列整齐、分布均匀，数目正常。分为以下几个指清晰度：清晰度是指能够清楚地看到皮肤角质化、皮肤粗糙及某些职业的的形状，但要考虑某些因素，如室温、。正常状态：甲襞毛细排列整齐，分布均匀，管袢清晰可见。异常状态：排列紊乱，管袢模糊不清，可能因为缺氧，血流不畅，亚健康等引起。管袢数：微循环检测中，管袢数的改变具有重要的临床意义。以远心端第 1排袢中部二分之一以上为管袢计数区，低於此线者不计，模糊不清者不计，在计数时不应改变焦距，以免将不同深度的另一排管袢计入。1mm 范围内的均计入。如下图：上图说明：第 1 条应计入，第 2、3、5、7、9 条管袢亦应计入，第 4、8 条模糊不清不计，第 6 条低於测量

6、区不计，第 10 条超出测量尺度范围不计。本尺度内管袢数应为 6 条。图中水平虚线为计数区。正常：监视器上可以看到 810（79）根/视野（第一排）异常：A、管袢细小而多：缺氧、慢性肺心病B、管袢少：低血压、循环血量不足、末梢性休克。收缩（细动脉收缩）管径：是指中上部的直径，测量部位为袢的中部，要避开节段性扩张或收缩处。分为输入枝管径、输出枝管径、袢顶直径、管长。正常管径粗细均匀，输入值为 9-13mm输出值：11-17mm上图粗细不均匀，表明常见。管袢形态：调节不稳定，循环状态不良，在过度疲劳中比较（一）正常型为发夹形，异常为交叉和畸形，交叉的比例数应不超过 30%，畸形应不超过 10%（二

7、）畸形说明：1、心脑(如下图所示)： 疾病，、结缔组织疾病等全身性疾病或局部真菌外伤等容易出现2、动脉硬化、畸形。时畸形严重，比例过高。3、胶原性疾病、雷诺病、时，变异形增多。（三）管袢短小(如下图所示)：说明：管袢短小说明末梢供血不良,外周循环不良,皮肤退行变,萎缩，与动脉硬化、冠心病、缺血性疾病有关。（四）管袢纤细(如下图所示)：说明：管袢纤细与高血压、冠心病、末梢供血不足、缺血性疾病、老年动脉硬化症有关。后期、（五）紧张型(如下图所示)：输入枝变细，输出枝变粗，比例变大，表明动脉处於高度紧张状态， 化、头痛时常见。痉挛，静脉血液回流不良，在高血压、动脉硬（六）舒张型轻度红细胞(如下图)：

8、输入、输出枝明显扩张,粗细不均，血流减慢，表明紧张性降低,血液回流不良,在疲劳、神经调节异常、血黏度变高、高脂血症常见。（七）淤血型(如下图):中有明显淤血现象,血流变慢,红细胞严重，在红斑狼疮、雷诺病、系统性硬化病、肺心病常见。（八）增生(如下图)增生型在慢性缺血性疾病、肿瘤中常见。（九）袢顶极度膨大型(如下图所示)是系统性硬化疾病的表现。二、流态：流速：由於血液是非牛顿流体，正确测定血流的速度非常，教授采用半定量法，根据血液状态，将流速分为 7 个等级。(1) 线(2) 线(3) 粒线流快、呈光滑的索条状、毫无颗粒感,形如带(正常)：血流快,呈光滑的索条状,稍有颗粒感，形如绸带（正常）流较

9、快，连续，有明显颗粒感，形如布带（轻度异常）(4)：血流较慢，轴流、缘流混杂，如泥沙流，形如麻布（中度异常）(5)粒缓流呈泥沙状，连续缓慢。（中、重度异常）(6)粒摆流呈泥沙状，前后摆动仍能向前。（重度异常）(7)停滞：血流停滞不前。也可使用光点跟踪法，调节软件中的光点速度，使之同血流同步，此光点速度即为血流速度。红细胞（一）定义红细胞环改变，红细胞循环有改变。（二）发生机理红细胞有以下几个方面：在血流中，数个或数十个红细胞集团块的一种微循是微循环观测的重要指标之一，出现红细胞标志微的发生机理非常复杂，涉及细胞水平和水平，主要1、正常血流中有四种力作用於红细胞：一是形成的红细胞表面大桥接力，二

10、是防止的三个力：电荷斥力、剪切力、膜的弯曲力，正常情况下防止的促进的的平衡状态，红细胞就形成了。但当促进的防止，2、 浆中的白蛋白能促进红细胞解聚。蛋白原、球蛋白的含量增加会促进红细胞，而3、血浆中内皮细胞 Weibel-Palade 小体和血小板的von-Willfrand Factor 的聚合体含量升高会导致红细胞。4、血浆中的二价阳离子和胶原结合蛋白含量升高会促进红细胞聚集。5、某些细胞表面的受体会导致红细胞6、红细胞表面的电荷减低会导致红细胞，如外伤。7、血流速度减慢，剪切力减少，易出现红细胞（三）、意义。1、红细胞是最基本的病理反应之一的红细胞不能像正常的红细胞那样氧，从而影响组织细

11、胞的物质交换和能量传递，严重的红细胞在动脉中不能解聚时则成为异物或栓塞微，引起局部组织坏死，或被网状内皮细胞吞噬。2、 脉中红细胞会引起粘度增高，进一步引起血流停滞，导致病加重，动脉中会形成局部狭窄，加重动脉疾病，导致组织结构的严重病变。3、细胞是导致脑意外的重要，如导致高血压、冠心病出现心绞痛、心梗。4、程度红细胞程度分为轻、中、重度：（1） 轻度：血流较慢呈滑的状态，红细胞相互粘连，（2） 中度：红细胞粘连颗粒感，并有大小不等的红细胞或粒缓流，有明显的颗粒感，失去流利光在一起，混杂。在一起，形成较大团块，血流中有明显的团块，但没有血球血浆分离。（3）重度：数量较多的红细胞粘连、形成较大的团

12、块，形状不规则，大小不等，有明显的血球、血浆分离，中间有明显的血浆柱。见下图运动性：甲襞管袢自发地出现管径增宽和变细，或血流速度快和慢的交替变化，称为毛细运动性。胞：胞离开轴流沿著管壁翻滚而过的现象，称为胞翻滚。正常状态下，可以有少数胞翻滚，但多数胞沿管壁翻滚，则属於病理现象，胞粘附管壁一段时间停滞不动的现象，称为胞帖壁。：是由血小板的或血小板和胞的粘附、而形成。因此凡是能引起血小板和凝固活性升高的因素都可导致的形成。又分为壁栓和的两种。（一）类型：1、壁栓：微内皮损伤时，在损伤部位粘附、较多的血小板、胞及蛋白原等形成的团块称为壁栓的白色微小血栓：在血流中出现的白色不规则的团块漂浮而过，成为白

13、2、色微小血栓或。下面重点的白色微小血栓。的白色微小血栓，血流中出现以血小板（二）定义：是为主、缠络部分胞所形成的直径大於 30 微米的，外形不规则的白色团块，是白色微小血栓。（三）形成过程的形成过程可分为三个阶段1、血小板和内皮、特别是内皮下胶原组织粘附。2、血小板相互间，特别是和已粘附於管壁的血小板粘附，缠络部分成较为松散的壁栓。胞，形3、白色壁栓部分脱落进入血流，形成的（四）基本机理：主要由血小板及形成的直接胞等组成，基本形成是血小板的或血小板机理就是血小板的粘附、，和胞的粘附、成。1、 促进血小板粘附血小板中促进粘附，因此凡是能引起血小板的因素都可促使的形的因素有：血小板与内互间碰撞、

14、血小板反应性、的因子；对抗粘附的因素有：内皮光滑和血小板分散、血小板和内皮细胞膜的负电荷、内皮和血浆抑制粘附的因子，血小板相互间或与管壁间的接触和碰撞是粘附和的先决条件，同时流速、切变率和涡流也是影响因素，流速在 300-400 微米/秒时形成达到顶峰，2、微内皮损伤时有四种因素可以促使血小板的粘附、：3、损伤的局部内皮带阳电荷可吸附带阴电荷的血小板4、内皮细胞及血细胞破坏的 ATP，ADP 以及组织胺、5-色胺引起血小板形成5、素内皮细胞破坏，胶原外露可使血小板和破坏6、内皮细胞破坏，出组织凝血因子等上述因素致使血液凝固性增强时血小板粘附性明显增大，互相胞一起形成的微小血栓。（五）意义并与部

15、分1、多处部位出现多个接证据，表明微循环重度改变，是弥漫性内凝血的直2、广泛大量的又可引起一系列病理变化，如血小板减少、蛋白原减，少、胞浆素系统激活、蛋白原溶解活性增加，从而导致严重的3、泛法性可以阻塞毛细，引起严重的微循环重度改变。（六）的的时候，容易和在裏胞、血浆柱，参照以下标准进行1、：体积大，直径大於 30 微米或比胞大 3 倍以上的白色团块，体积接近管径或比管径稍大2、形状不规则，像棉花团似的3、通过管袢时比较滞涩，挤涨管袢漂浮而过4、出现在下静脉丛中或明显扩张的管袢中5、出现部位比较局限，数量比胞少6、胞的特点是：颗粒小（只有管径的 1/3 左右）、不透明、不挤涨、流过迅速7、血浆

16、柱的特点是：血浆柱透明、不挤涨、通过狭长的细小输入枝时会变长、流过管径较大的流速快的输出枝时会被冲散而不形成团块状、血浆出现在红细胞严重有血球和血浆分离的管袢中。（七）袢周(下图所示)在进行了形态和流态的观测后，还应对周围的状态进行观察：渗出：是指内血浆成分过量地通透壁并存积於微周围的一种现象，是常见的微循环的改变之一。特征：管袢周围间隙扩大、明亮；管袢影像模糊，长度缩短。：红细胞出至外的现象。应区别外伤或其他非致病因素造成的，如果是漏血性，主要是微壁的损伤，导致通透性亢进及血流变等的改变。下静脉丛：是指多个毛细管袢连接於细静脉而成，小儿与老人可见，但不扩张，体循环回流受阻可见扩张的下静脉丛。

17、明显扩张的下静脉老年性肺心病、风湿病、类风湿性关节炎、皮肤萎缩、骨质疏松、右心衰竭、高血压、冠心病、消化系统疾病、泌尿疾病，大面积炎症、结缔组织疾病等常见。（如下图 1、2、3）正常呈锯齿状、波浪形，每个下有 1-2 根管袢，异常可见浅波纹和平坦。汗腺导管：在管袢之间可见白色线条或螺旋线条，有时和汗滴相连（如图 4）异常的形状提示：动力差、免疫力。五、甲襞末梢异常分度标准根据微循环各项指标改变的程度和值，甲襞臂微循环检查的综合1、甲襞末梢可分为：正常、大致正常，轻度异常、中度和重度异常等 5 级。重度异常（1）具备以下 1 项变化者管袢数减少至 3 条/mm 以下，或减少 80%以上。红细胞重

18、度，血细胞与血浆分离且多数管袢血流呈粒缓流甚至全停。血流中出现非局部因素引起的多数管袢大於或等於 7 条/1 指甲襞。（2）综合值大於或等於 8。2、甲襞末梢中度异常（1）具备以下 2 项变化者1 管袢数减少 40%60%2 输入枝管径缩小 20%60%或增宽 60%；或管袢缩短 80%或增长 50%以上；或输出枝管径增宽 100%以上。3 明显的渗出。4 红细胞中度，多数管袢血流为。5 管袢达 36 条/1 指甲襞。6 血色暗红。7 管袢形态短时间内变化，畸形加交叉型达 40%100%。8平坦。（2）综合值大於或等於 4。3、甲襞末梢轻度异常（1）具备下列 3 项变化者1 输入枝、输出枝或袢顶管径增宽或缩窄达 20%，管袢增长 250%50%或缩短 20%，管袢畸形加交叉达 40%。2 血流呈粒线流。3 有轻度渗出或12 条/1 指甲襞。4下静脉且扩张变粗。5 管袢模糊6 血流中胞或增多大於 30 个/15s7 汗腺导管 34 个/1 指甲襞（2）综合4