金匮要略-痰饮咳嗽病脉证并治第十二

1、. 1.1.痰痰字含义：字含义：概概 述述 汉晋唐时期，汉晋唐时期，“痰痰”通通“淡淡”、“澹澹”。指水液清稀动荡状态。指水液清稀动荡状态。2.2.痰饮病概念：痰饮病概念： 是指体内水液输布运化失常，停积于是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病症。某些部位的病症。 即凡水饮停蓄为病，即凡水饮停蓄为病，均谓之痰饮。均谓之痰饮。. 概概 述述 其症状表现较为复杂，可用其症状表现较为复杂，可用“呕、呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概来概括。括。 其病机是其病机是肺脾肾肺脾肾三脏气化功能失三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内

2、于体内某部某部的疾病。的疾病。.概概 述述 痰饮病的病理性质：总属痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛阳虚阴盛，输化失调，输化失调，因虚致实因虚致实，水液停聚。，水液停聚。 痰饮病名为痰饮病名为金匮金匮首创，有广义和狭义之分首创，有广义和狭义之分 痰饮（狭义）：饮停胃肠痰饮（狭义）：饮停胃肠痰饮（广义）痰饮（广义） 悬饮悬饮水饮停蓄于身体水饮停蓄于身体 溢饮溢饮某处所引起的一种某处所引起的一种疾病。疾病。 支饮支饮. 概概 述述留饮留饮: :水饮留而不去者水饮留而不去者伏饮：水饮潜伏不出者。伏饮：水饮潜伏不出者。 “留留”和和“伏伏”揭示了饮病揭示了饮病久和深久和深的发病的发病特点，并非四饮之外另有

3、所分。特点，并非四饮之外另有所分。篇中还有篇中还有微饮微饮之称，是指饮邪轻微者。这之称，是指饮邪轻微者。这些均属于广义痰饮范围。些均属于广义痰饮范围。.概概 述述 篇中所提的篇中所提的“温药和之温药和之”治疗原则，治疗原则，一直被历代医家所推崇，并有效地指导着一直被历代医家所推崇，并有效地指导着痰饮病的治疗。痰饮病的治疗。 .痰饮概述痰饮概述总纲（总纲（1、2）总脉象（总脉象（12）治疗大法（治疗大法（15） 痰饮（痰饮（16、17、18、25、 26、 28、29、30、31、41 ）辨证论治辨证论治 悬饮（悬饮（21、22） 溢饮（溢饮（23） 支饮（支饮（24、27、32、33、35-4

4、0）.第第1、2条条 问曰：夫问曰：夫饮饮有有四四，何谓也？师曰，何谓也？师曰:有痰饮，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰问曰: 四饮何以为异四饮何以为异？师曰：其人素盛今？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮痰饮；饮后；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮悬饮；饮水流；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之谓之溢饮溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之肿，谓之支饮支饮。.名词名词素盛今瘦：素盛今瘦：痰饮病人在未病之前

5、，身体丰盛，既痰饮病人在未病之前，身体丰盛，既病之后，身体消瘦。病之后，身体消瘦。沥沥有声：沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音。水饮在肠间流动时所发出的声音。咳逆倚息：咳逆倚息： 咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。. 总论痰饮病分类、四饮的主证。总论痰饮病分类、四饮的主证。 提提 要要2.2.四饮主症，病机四饮主症，病机.分析分析痰饮痰饮( (狭义狭义) )主证：主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。病机：病机：脾胃运化功能失调，水停胃肠。脾胃运化功能失调，水停胃肠。病位：病位：胃肠。胃肠。狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原

6、因。狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。.分析分析悬饮悬饮主证：主证： 咳唾引痛（引胸胁疼痛）咳唾引痛（引胸胁疼痛）病机：病机： 水流胁下，肝肺气机受阻。水流胁下，肝肺气机受阻。病位：病位： 胁下。胁下。.分析分析溢饮溢饮主证：主证： 当汗出而不汗出，身体疼重。当汗出而不汗出，身体疼重。病机：病机： 饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。病位：病位： 四肢肌肤。四肢肌肤。.分析分析支饮支饮主证：主证： 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。病机：病机： 饮停胸膈，肺失宣降，心阳被遏。饮停胸膈，肺失宣降，心阳被遏。病位：病位： 胸膈。胸膈。. 痰

7、饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致病因素停留于不同部位而产生的不同作为致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。病理变化。饮邪饮邪气化功能气化功能失常失常胁下胁下四肢四肢胸膈胸膈. 病位病位 症状症状 病机病机 .第第15条条 病痰饮者，当以病痰饮者，当以温药和之。温药和之。 本条论述痰饮病的治疗大法本条论述痰饮病的治疗大法.痰饮总治则痰饮总治则2.2.温药作用：温药作用： 振奋阳气，振奋阳气，开发腠理开发腠理，通行水道通行水道。3.3.和之和之调和脏腑，恢复气化调和脏腑，恢

8、复气化治本治本 行消开导，祛除饮邪行消开导，祛除饮邪治标治标1.1.饮邪性质：饮邪性质：饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。 饮邪的生成：饮邪的生成：肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水津停积体内而成津停积体内而成阳虚为本。阳虚为本。. 本义本义：言和之则不专事温言和之则不专事温补，即有补，即有行消行消之品，亦概其例义于温药之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。也。 行者，行其气也；行者，行其气也； 消者，消其痰也；消者

9、，消其痰也； 开者，开其阳也；开者，开其阳也； 导者，导饮邪从大小便出也。导者，导饮邪从大小便出也。选注选注.痰饮证治痰饮证治治本治本心下心下肠间肠间治标治标 饮停心下饮停心下-苓桂术甘汤（苓桂术甘汤（16 ） 微饮短气微饮短气-肾气丸（肾气丸（17） 留饮欲去留饮欲去-甘遂半夏汤（甘遂半夏汤（18） 痰饮冒眩痰饮冒眩-泽泻汤（泽泻汤（25） 痰饮呕吐痰饮呕吐-小半夏汤（小半夏汤（28） 痰饮眩悸痰饮眩悸-小半夏加茯苓汤小半夏加茯苓汤 (30) 先渴后呕先渴后呕-小半夏茯苓汤小半夏茯苓汤 (41) 肠间饮聚肠间饮聚-己椒苈黄丸（己椒苈黄丸（29） 下焦饮逆下焦饮逆-五苓散（五苓散（31） 胸满

10、腹满胸满腹满-厚朴大黄汤（厚朴大黄汤（26）.第第16条条 心下有痰饮，胸胁支满，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，目眩，苓桂术甘汤苓桂术甘汤主之。主之。.论述脾胃阳虚，饮停心下的证治论述脾胃阳虚，饮停心下的证治提提 要要1.症状症状2.病机病机3.治法治法4.方药方药. 1.1.症状：症状： 胸胁支满胸胁支满 目眩目眩 小便不利小便不利 2. 2.病机：病机： 脾胃阳虚，饮停中焦，阻碍气机脾胃阳虚，饮停中焦，阻碍气机升降，浊阴不降，清阳不升。升降，浊阴不降，清阳不升。 . 温阳化饮，健脾利水温阳化饮，健脾利水 4. 4.方药：方药： 苓桂术甘汤苓桂术甘汤茯苓淡渗利水，化饮降逆茯苓淡渗利水，化饮降逆

11、桂枝桂枝辛温辛温振奋阳气以消饮邪振奋阳气以消饮邪白术白术苦温苦温健脾燥湿健脾燥湿甘草甘草甘温甘温和中益气和中益气温阳化饮温阳化饮补土治水补土治水. 临床应用指要临床应用指要 用苓桂术甘汤的关键是紧扣用苓桂术甘汤的关键是紧扣脾胃阳脾胃阳虚、痰饮内停的病机虚、痰饮内停的病机。头晕目眩、呕吐、。头晕目眩、呕吐、涎沫、背寒冷如手大、胸胁胀满、短气、涎沫、背寒冷如手大、胸胁胀满、短气、心悸等，皆为其常见的选方指征。心悸等，皆为其常见的选方指征。 本方消中兼补，药性偏温，用于饮本方消中兼补，药性偏温，用于饮邪偏盛者，宜酌加祛饮逐邪之品。邪偏盛者，宜酌加祛饮逐邪之品。.第第17条条（P159） 夫短气有微饮

12、，当从小便夫短气有微饮，当从小便去之，去之，苓桂术甘汤苓桂术甘汤主之；主之；肾气丸肾气丸亦亦主之。主之。. 提提 要要1.症状症状2.病机病机3.治法治法4.方药方药论述微饮在脾、肾的不同证治论述微饮在脾、肾的不同证治. 1.1.症状：症状： 短气短气 小便不利小便不利 2. 2.病机：病机： 水饮内停，妨碍气机升降则短气；水饮内停，妨碍气机升降则短气；气化不行则小便不利。气化不行则小便不利。 饮邪形成之原因有脾、肾的不饮邪形成之原因有脾、肾的不同，故症状表现亦有差异同，故症状表现亦有差异兼不同见证兼不同见证. 因脾而成健脾渗湿，通阳利水因脾而成健脾渗湿，通阳利水 因肾而成温肾蠲饮，化气利水因

13、肾而成温肾蠲饮，化气利水 苓桂术甘汤苓桂术甘汤 肾气丸肾气丸. 讲讲 解解方名方名 病机病机 兼证兼证 治法治法 苓桂术甘汤苓桂术甘汤 脾阳虚不能脾阳虚不能运化水湿，运化水湿，水停心下水停心下 胸胁支满，胸胁支满，目眩，心下目眩，心下悸动悸动 健脾渗湿，健脾渗湿，通阳利水通阳利水 肾气丸肾气丸 肾阳虚肾阳虚 不不能蒸腾气化能蒸腾气化畏寒足冷，畏寒足冷，腰酸，少腹腰酸，少腹拘急不仁拘急不仁 温肾阳，温肾阳，化气利水化气利水 .第第25条条 心下有支饮，其人苦冒眩，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤泽泻汤主之。主之。 泽泻泽泻五两五两 白术白术二两二两. 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。心下有支饮

14、，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 （2525） 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之。（有支饮也，小半夏汤主之。（2828）支饮病名病名四饮之一四饮之一。症状症状支撑胀满感支撑胀满感。.名词名词 冒眩：即头目昏眩。冒眩：即头目昏眩。 心典心典: : 水饮之邪，上乘清阳之位，水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。.论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治提提 要要1.症状症状2.病机分析病机分析3

15、.治法治法4.方药方药. 1.1.症状：症状： “心下有支饮心下有支饮”心下痞，胸胁支撑胀心下痞，胸胁支撑胀满满 小便不利小便不利 2. 2.病机：病机： 水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行，水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行，清阳不得上达。清阳不得上达。冒眩饮邪冒蔽，清阳不升冒眩饮邪冒蔽，清阳不升. 健脾化饮，降逆止眩。健脾化饮，降逆止眩。 泽泻重用，利水消饮，导浊阴下行泽泻重用，利水消饮，导浊阴下行 5 白术健脾制水，培土以断生饮之源白术健脾制水，培土以断生饮之源 2泽泻汤泽泻汤.第第29条条 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸己椒苈黄丸主之。主之。

16、.论狭义痰饮饮热交结肠间，聚而成实的证治。论狭义痰饮饮热交结肠间，聚而成实的证治。提提 要要1.症状症状2.病机分析病机分析3.治法治法4.方药方药. 1. 病位：肠间病位：肠间 2. 主证：腹满，口舌干燥主证：腹满，口舌干燥 3. 病机：饮热交结于肠，气机不利病机：饮热交结于肠，气机不利 4. 治法：荡热涤饮，治法：荡热涤饮，前后分消前后分消 5. 方药：己椒苈黄丸方药：己椒苈黄丸分析分析. 临床应用指要临床应用指要 临床医家多将本方用于临床医家多将本方用于痰饮结聚肠腑或痰饮结聚肠腑或蓄积胸腹的标实急重症蓄积胸腹的标实急重症。以胸或腹胀满，脘。以胸或腹胀满，脘腹辘辘有声，小便不利，大便闭结或

17、不畅，腹辘辘有声，小便不利，大便闭结或不畅，苔厚腻，脉弦数或沉弦有力为常见脉证。苔厚腻，脉弦数或沉弦有力为常见脉证。 脾虚饮停者不能用本方。脾虚饮停者不能用本方。.第第18条条 病者脉伏，其人欲自利，虽利，病者脉伏，其人欲自利，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤甘遂半夏汤主之。主之。 甘遂甘遂 半夏半夏 芍药芍药 甘草甘草 白蜜白蜜. 提提 要要1.症状特点症状特点2.病机分析病机分析3.治法治法4.方药方药论述留饮欲去的证治论述留饮欲去的证治. 讲讲 解解1.主证：主证： 病者脉伏病者脉伏饮邪久留，阳气被郁。饮邪久留，阳气被郁。 其人其人欲欲自利，利

18、反快自利，利反快 虽利，虽利， 心下续坚满心下续坚满 2.病机分析：病机分析：正气未虚，留饮欲去。正气未虚，留饮欲去。饮邪顽固，去而未尽。饮邪顽固，去而未尽。. 因势利导因势利导，攻逐，攻逐留饮（属通因通用）留饮（属通因通用）甘遂半夏汤甘遂半夏汤甘遂攻逐饮邪甘遂攻逐饮邪甘草甘草与甘遂同用，相反相击，攻逐水饮与甘遂同用，相反相击，攻逐水饮半夏降逆蠲饮散结半夏降逆蠲饮散结芍药，白蜜酸收甘缓以安中芍药，白蜜酸收甘缓以安中. 金匮要略金匮要略今释今释 ：据：据千千金金盖甘遂、半夏同煮，芍药、盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓也。本草谓甘遂反甘草甘

19、遂反甘草，此法似，此法似有深意，当遵用之。有深意，当遵用之。选注选注.临床应用指要：注意三点临床应用指要：注意三点 严格把握适应症：本方非平常之方，属于攻破之剂，严格把握适应症：本方非平常之方，属于攻破之剂，临床应确认是水饮病邪久留的顽疾重症才可使用。临床应确认是水饮病邪久留的顽疾重症才可使用。 切记甘草和甘遂的剂量比例。若两药取同一剂型入切记甘草和甘遂的剂量比例。若两药取同一剂型入药（如均为水煎剂或散剂），甘草量应小于或等于药（如均为水煎剂或散剂），甘草量应小于或等于甘遂。甘遂。 务须留心煎服方法：可遵循务须留心煎服方法：可遵循千金要方千金要方记载的方记载的方法，或将半夏、甘草、芍药同煎，送

20、服甘遂末。但法，或将半夏、甘草、芍药同煎，送服甘遂末。但无论采取何种方法，都应在煎好的药汁中兑入白蜜无论采取何种方法，都应在煎好的药汁中兑入白蜜同服。同服。.痰饮眩晕治方痰饮眩晕治方 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤苓桂术甘汤主之。主之。 （16） 心下有支饮，其人苦冒眩，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤泽泻汤主之。（主之。（25） 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤小半夏加茯苓汤主主之。（之。（30） 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散五苓散主之。主之。（31）

21、.方剂区别方剂区别 己椒苈黄丸和甘遂半夏汤都属攻下剂，主治痰饮己椒苈黄丸和甘遂半夏汤都属攻下剂，主治痰饮实证，但有区别。实证，但有区别。.第第21、22条条 脉沉而弦者，悬饮脉沉而弦者，悬饮内痛内痛。 病悬饮者，病悬饮者，十枣汤十枣汤主之。主之。.第第21、22条条内痛内痛：胸胁部牵引疼痛。：胸胁部牵引疼痛。熬：文火焙干的一种炮制方法。熬：文火焙干的一种炮制方法。 羸人：身体瘦弱的人。羸人：身体瘦弱的人。平旦：日出之时，早晨天刚亮的时候。平旦：日出之时，早晨天刚亮的时候。.十枣汤煎服法十枣汤煎服法 先煮肥大枣，后内三药末。先煮肥大枣，后内三药末。 药量因体质而异。药量因体质而异。 平旦温服之。

22、平旦温服之。 得快下后，糜粥自养。得快下后，糜粥自养。.十枣汤煎服法十枣汤煎服法 本方属攻逐峻剂，其服药方法和药后调理与众方本方属攻逐峻剂，其服药方法和药后调理与众方不同。要求平旦时服药。水饮为阴邪，平旦是阳不同。要求平旦时服药。水饮为阴邪，平旦是阳气生发的时候，大自然的天阳之气能帮助人体正气生发的时候，大自然的天阳之气能帮助人体正气，更好地排出水饮药物起效大约在两个小时后，气，更好地排出水饮药物起效大约在两个小时后，太阳已经很高，这是就要泻下，通过泻下把水饮太阳已经很高，这是就要泻下，通过泻下把水饮排出体外。此时，身体阳气充足，能承受攻下。排出体外。此时，身体阳气充足，能承受攻下。.十枣汤煎

23、服法十枣汤煎服法 十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正。十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正。 使用药物剂量的多少应根据病人体质以使用药物剂量的多少应根据病人体质以及服药后的反应而定。及服药后的反应而定。 掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物某些不良反应有一定的作用。某些不良反应有一定的作用。.第第23条条 病溢饮者，当发其汗，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤大青龙汤主之；主之；小青龙汤小青龙汤亦主之。亦主之。.分分 析析1.1.症状：症状： 身体疼重，无汗，恶寒发热、烦躁、脉浮紧。身体疼重，无汗，恶寒发热、烦躁、脉浮紧。 身体疼重，无汗。咳嗽、喘满、痰多稀身体疼重，无汗。

24、咳嗽、喘满、痰多稀白、恶寒发热、脉弦紧。白、恶寒发热、脉弦紧。 外寒重而夹郁热发汗散饮兼清郁热外寒重而夹郁热发汗散饮兼清郁热 外寒而兼里饮发汗兼温化水饮。外寒而兼里饮发汗兼温化水饮。 .比较比较大青龙汤大青龙汤小青龙汤小青龙汤病机病机外感风寒外感风寒内有郁热内有郁热外感风寒外感风寒内停寒饮内停寒饮主证主证发热恶寒，身疼痛，发热恶寒，身疼痛，脉浮紧，不汗出而脉浮紧，不汗出而烦躁烦躁恶寒发热，胸痞，恶寒发热，胸痞，干呕，咳喘干呕，咳喘治法治法发汗散水发汗散水清热除烦清热除烦发汗解表发汗解表温肺化饮温肺化饮配伍特点配伍特点麻黄麻黄6 两两 石膏石膏麻黄麻黄3 两两干姜干姜 细辛细辛 半夏半夏. 支饮

25、重证支饮重证木防己汤（木防己汤（2424） 支饮咳喘支饮咳喘葶苈大枣泻肺汤（葶苈大枣泻肺汤（2727） 支饮实证支饮实证十枣汤（十枣汤（3232、3333） 支饮主证支饮主证小青龙汤（小青龙汤（3535）.第第24条条 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，吐下之不愈，木防己汤木防己汤主之。虚者即愈，主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜实者三日复发，复与不愈者，宜木防己木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。主之。 木防己木防己 石膏石膏 桂枝桂枝 人参人参.支饮重证支饮重证 其人喘满膈间支饮，上迫于肺其人喘满膈间支饮，上迫于肺 心下痞坚水饮内结，胃气被郁心下痞坚水饮内结，胃气被郁 面色黧黑饮聚于膈，营卫不利面色黧黑饮聚于膈，营卫不利 其脉沉紧寒饮留伏，结聚不散其脉沉紧寒饮留伏，结聚不散 分析分析膈间支饮膈间支饮.得之数十日得之数十日 （病程长（病程长 ）医吐下之不愈医吐下之不愈 （有误治（有误治 ） 分析分析心典心典.木防己汤木防