《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》（2021）要点汇总

1、中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识（2021）要点    前 言型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)密切相关，两者患病率呈同步上升趋势。2 型糖尿病与NAFLD 不仅具有共同的危险因素，而且互为常见的合并症或靶器官损伤，当两者同时出现时会明显增加患者预后不良的风险。 因此，临床医生不仅需要重视2型糖尿病合并NAFLD的筛查、诊断及综合管理，而且其诊治涉及多学科的合作，但目前我国尚缺少专门的关于2型糖尿病合并NAFLD管理的参考性文件。  一、2型糖尿病合并NAFLD的流行病学和临床转归基于不同的诊断方法、年龄、性别和种族，NAFL

2、D的患病率也有所不同。2型糖尿病与NAFLD相互促进。 NAFLD不仅增加2型糖尿病的发生风险，而且会加快2 型糖尿病患者发生各种糖尿病相关性靶器官损害的进程;而2型糖尿病亦会增加NAFLD的发生风险。  二、2型糖尿病合并NAFLD的筛查(一)2 型糖尿病合并NAFLD的临床筛查由于2型糖尿病合并NAFLD的普遍性，以及两者共存潜在的诸多健康风险，欧洲、亚太地区及我国最新的相关指南均建议在2 型糖尿病患者中开展NAFLD的常规筛查，以尽早诊断、启始干预、改善预后。  由于肝酶的变化并不一定与肝脏脂肪病变程度一致，因此不推荐使用肝酶筛查2型糖尿病中NAF

3、LD的患病情况。  普通腹部超声检查是临床应用最广的影像学诊断方法，但其依赖于检查医生的主观评判，且对轻度脂肪肝诊断灵敏度低。计算机体层成像(CT)和磁共振成像 (MRI)对肝脂肪变性的诊断并不优于超声。(二)2 型糖尿病合并NASH的临床筛查1. 2型糖尿病合并NASH非侵入性筛查：  FibroScan或FibroTouch仪器的肝脏瞬时弹性成像技术同时可提供定量肝脏硬度值(LSM)，利于评判患者肝脏纤维化或肝硬化可能。2. 2型糖尿病合并NASH侵入性筛查：  肝活检是目前评 估 NAFLD 病 变 程 度 的 金 标 准。我国相关指南建议肝脏瞬时

4、弹性成像检测多次LSM>8.0kPa或NFS>0.676，应行肝活检。虽然肝脏酶学变化与NASH病情不一定匹配，但当2 型糖尿病合并NASH患者出现持续性不明原因的肝酶升高状态，需引起临床医生重视。2型糖尿病合并NASH的患者若有长期饮酒史，可能会增加酒精与药物的相互反应、降低药效，进而恶化预后。因此，上述几类患者是2 型糖尿病合并NASH中发生NASH恶变的极高危人群，建议行肝活检。(三)2型糖尿病合并NAFLD的基因筛查当胰岛素抵抗状态不明显的2 型糖尿病患者合并NAFLD、尤其是合并NASH时，可考虑对NAFLD的易感基因进行筛查。三、2型糖尿病合并NAFLD的诊断型糖尿病与

5、NAFLD的诊断各自满足其诊断标准，当两者同时满足时即可诊断2型糖尿病合并NAFLD。 本共识中2 型糖尿病的诊断参照2020年ADA的糖尿病医学诊疗标准。 根据：(1)病理镜下肝细胞脂肪变性面积的病理学或质子密度脂肪率>5.6的影像学改变;(2)排除肝脂肪变性的继发原因(如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、甲状腺功能减退、性腺功能减退、恶性肿瘤、感染等疾病)之后，可考虑诊断NAFLD。 在作出 NAFLD诊断之后，应进一步评估患者是否存在肝纤维化及其严重程度。四、2型糖尿病合并NAFLD肝脏病情、其他代谢风险和心血管风险评估对于2型糖尿病合并NAFLD的评估，不单是肝脏，更要重

6、视两病共存的代谢因素及肝外靶器官的情况(图)。（一）2型糖尿病合并 NAFLD 肝病随访评估NAFLD患者肝病相关随访项目包括常规生化、肝脏影像学检查、血清甲胎蛋白、非侵入性肝纤维化指标及必要时肝活检。由于2 型糖尿病会明显恶化NAFLD的预后，因此建议即使最初诊断为2型糖尿病合并NAFLD的患者每年仍需对肝脏进行1次评估。2型糖尿病合并NASH或肝纤维化的患者，每6个月需进行1次肝脏评估;2型糖尿病合并进展性肝硬化的患者，每36个月进行1次肝脏评估。(二)2型糖尿病合并 NAFLD 的其他代谢风险评估由于大部分2型糖尿病合并NAFLD的患者体内存在明显的胰岛素抵抗，且胰岛素抵抗可增加患者罹患

7、肥胖症、腹型肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高尿酸血症等疾病的风险，而这些疾病都是代谢综合征的组成部分;该类人群也常伴肌少症，后者可加重胰岛素抵抗。(三)2 型糖尿病合并NAFLD的心血管风险评估心血管疾病(CVD)是2型糖尿病和NAFLD的首要死亡原因。 因此， 对2型糖尿病合并NAFLD 的患者，应尤其重视对其CVD的筛查。 对于2型糖尿病合并NAFLD的所有患者，需行心血管相关危险因素的评估，如24 动态心电图及心率变异性、动脉粥样硬化斑块的筛查 (股动脉、颈动脉等)、Framingham危险评分、心功能等。五、2型糖尿病合并NAFLD的管理(一) 治疗原则首先是给予患者相关知识的健康教育。2

8、型糖尿病合并NAFLD的治疗是一种综合管理，包括生活方式干预(饮食、运动、减重等)、药物和手术治疗、心血管风险因素的监测和防治等。 有条件的医疗机构可考虑成立包括内分泌代谢科、消化内科或肝病科、临床营养科、运动康复医学、神经内科、心血管内科、肾内科、眼科等专业医生在内的多学科团队，实现对2 型糖尿病合并 NAFLD 患者长期有效的管理。（二）生活方式干预1. 饮食控制： 饮食热量限制是减重的关键。2. 运动： 型糖尿病合并NAFLD的患者常伴肌少症，因此其防治应该引起重视。 在无其他合并症及并发症时，建议进行中等强度的有氧运动。 每周锻炼次，每次至少30min，总时长150250mi

9、n;运动的形式可选择快走、动感单车等。(三) 心血管代谢风险的防治对于2型糖尿病合并NAFLD的患者，最重要的是预防CVD及糖尿病相关靶器官损伤的发生，如果出现相应病变应根据相关指南相给予对应的治疗。(四) 降糖药物及肝病的药物治疗1. 降糖药物：  推荐2型糖尿病合并 NAFLD 的治疗可依据患者自身的具体情况，考虑优先选择吡格列酮或胰升糖素样肽 (GLP-)受体激动剂，酌情选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-)抑制剂、二甲双胍，其他降糖药物不作优选。2. 调脂药物：  临床上常用的贝特类和他汀类药物，都缺乏病理学改善NASH和纤维化的较强证据，但两者对于调脂的作用是

10、肯定的。3. 降压药物：  在现今众多的降压药物中，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对NAFLD的影响证据相对较多。 研究证实ARB可改善NASH的病理改变和血清酶学。 因此， ARB可安全用于2型糖尿病合并NAFLD的降压治疗。4. 其他药物：对于NASH患者，可考虑联用12种护肝药(如多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等)。 连续3个月检测肝酶在正常范围后，再巩固治疗36个月，可逐渐减量停药。(五) 手术治疗1. 减重代谢手术：  对于生活方式干预或药物治疗后减重不佳的2型糖尿病合并NAFLD亚裔患者，当体重指数>30kg/m

11、时，可考虑减重代谢手术，以减少心血管等疾病及其他糖尿病相关性靶器官损伤风险，并延缓肝病进展。2. 肝移植：  对2型糖尿病合并NAFLD的患者，需严格评估其手术风险及预后，多学科联合讨论结合患者的健康需求决定是否行肝移植治疗。 若行肝移植治疗应重视全程管理。 肝移植术后仍须有效控制糖脂水平、体重管理等，尽可能降低术后并发症的发生率及NAFLD的复发率。六、 讨论与总结关于NAFLD名称的问题：根据目前全球多地区临床指南对NAFLD的定义，“非酒精性”其实是指一种因营养过剩及其相关代谢紊乱(如超重、肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量受损、血脂紊乱、动脉粥样硬化、高血压等)诱发的慢性肝损伤。 NAFLD的诊断需排除过量饮酒、病毒性、药源性、单基因遗传、内分泌紊乱、免疫紊乱、营养不良等因素导致的继发性肝脏脂肪性病变，因此NAFLD的名称易引起歧义。 目前国际专家共识建议将NAFLD更名为“代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD