器官移植申请书

1、四川省医疗机构人体器官移植技术诊疗科目登记应用申请书申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日四 川 省 卫 生 厅 印 制二七年四月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院人体器官移植条例、卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、肝脏移植技术管理规范、肾脏移植技术管理规范、心脏移植技术管理规范和肺脏移植技术管理规范。二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。表1医疗机构基本情况医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级（ ）级（ ）等法人代表联系电话联 系 人联系电话编制床位职工总人数近三年住院人次年年

2、年近三年住院手术人次年年年近三年门诊人次年年年申请项目肾脏移植 肝脏移植 心脏移植 肺脏移植人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立 表2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地 址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况泌尿外科已开展工作时间 年开设床位 张随访制度建立 未建立近五年年开展相关手术情况时 间年年年年年开展泌尿外科手术例数前列腺癌根治例数膀胱癌根治例数肾癌根治例数独立开展肾脏移植例数手术成功率（）肾移植病房床位张普

3、通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护肾移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 肾内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肾脏活组织检查是 否重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到 级洁净辅助用房标准呼吸机 多功能监护仪 持续性床旁血液滤过设备 血气分析仪床边生化监测仪是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是 否肾脏移植手术室使用面积米2达到 级手术室标准辅助设备是否齐全是 否血液净化室拥有血液透析设备数量台是否能完成常规透析及其它血液净化工作是 否其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是 否肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临

4、床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测是 否医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、弥散与灌注成像是 否是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是 否设备磁共振（MRI） 计算机X线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边X线摄影机 纤维膀胱镜 纤维肾盂镜 肺功能

5、测定仪 肾脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的药品 供体器官摘取与保存的器械人员基本要求请按照肾脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肾脏移植技术临床应用规范是 否肾脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是 否摘取肾脏符合无菌要求是 否冷缺血器官使用专用器官保管液保存是 否建立有完善的肾移植术后随访制度，并进行随访、登记有 无移植信息报送省级卫生行政部门有 无是否每例肾脏移植手术成立治疗组是 否术者是否由具有肾脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是 否术后是否制定合理的治疗与管理方案是 否其他近3年内是否发生与肾脏移植有关的

6、医疗事故是 否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是 否单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日市卫生行政部门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 （公章） 年 月 日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人 （公章） 年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （公章） 年 月 日表3 四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地 址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况普通外科（肝胆专业）已开展工作时间 年开设床位 张随访制度建立

7、 未建立近五年年开展相关手术情况时 间年年年年年预计开展肝、胆、胰外科手术例数完成肝肿瘤根治例数左、右半肝切除术例数胰头癌根治例数独立开展肝脏移植例数手术成功率（）肝移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护肝移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 消化内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肝脏活组织检查是 否重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到 级洁净辅助用房标准呼吸机 多功能监护仪 持续性床旁血液滤过设备 血气分析仪床边生化监测仪是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是 否肝脏移植手术室使用面积米2达到 级手术室

8、标准辅助设备是否齐全是 否血液净化室拥有血液透析设备数量台是否能完成常规透析及其它血液净化工作是 否是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系统是 否其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是 否肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断是 否医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术是 否是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的

9、科室及技术能力是 否设备磁共振（MRI） 计算机X线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边X线摄影机 纤维胃镜 纤维胆道镜 肺功能测定仪 肝脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的药品 供体器官摘取与保存的器械人员基本要求请按照肝脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肝脏移植技术临床应用规范是 否肝脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是 否摘取肝脏符合无菌要求是 否冷缺血器官使用专用器官保管液保存是 否建立有完善的肝移植术后随访制度，并进行随访、登记有 无移植信息报送省级卫生行政部门有 无是否每例肝脏移植手术成立治疗组

10、是 否术者是否由具有肝脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是 否术后是否制定合理的治疗与管理方案是 否其他近3年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故是 否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是 否单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日市卫生行政部门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 （公章） 年 月 日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人 （公章） 年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （公章） 年 月 日 表4 四川省医疗机构心脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地 址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床

11、应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况心脏大血管外科已开展工作时间 年开设床位 张随访制度建立 未建立近五年年开展相关手术情况时 间年年年年年预计开展心脏外科手术例数可否开展重症晚期心脏病的外科治疗是 否可否开展主动脉球囊反搏术是 否可否开展心室辅助技术是 否独立开展心脏移植例数手术成功率（）心移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护心移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 心血管内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够对心脏移植提供技术支持是 否重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到 级洁净辅助用房标准有创压

12、力监测 心排量监测 有创呼吸治疗 持续性床旁血液滤过治疗 血气分析仪 床边生化监测仪是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是 否心脏移植手术室使用面积米2达到 级手术室标准辅助设备是否齐全是 否其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是 否心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测是 否医学影像部门是否具能够进行常规检查和

13、开展无创性心血管成像与血液动力学检查、弥散与灌注成像是 否心导管室是否符合放射防护及无菌操作条件是 否有应急抢救设施与药品器材是 否能够开展心导管、心血管造影、心内膜活检是 否是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是 否设备磁共振（MRI） 计算机X线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 多功能监护仪 除颤器 起搏器 麻醉机 主动脉内球囊反搏机 体外循环设备 心脏机械辅助设备 心脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的药品 供体器官摘取与保存的器械 心导管室有1024×1024分辨率的数字减影血管造影设备人员基本要求请按照心脏移植技术管

14、理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守心脏移植技术临床应用规范是 否心脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是 否摘取心脏符合无菌要求是 否冷缺血器官使用专用器官保管液保存是 否建立有完善的心移植术后随访制度，并进行随访、登记有 无移植信息报送省级卫生行政部门有 无是否每例心脏移植手术成立治疗组是 否术者是否由具有心脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是 否术后是否制定合理的治疗与管理方案是 否其他近3年内是否发生与心脏移植有关的医疗事故是 否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是 否单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日市

15、卫生行政部门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 （公章） 年 月 日省省卫生厅医政处审核意见负负责人 （公章） 年 月 日省卫生主管部门审批意见负责人 （公章） 年 月 日表5 四川省医疗机构肺脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地 址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况胸外科已开展工作时间 年开设床位 张随访制度建立 未建立近五年年开展相关手术情况时 间年年年年年预计开展肝、胆、胰外科手术例数气管切除成形术例数支气管切除成形术例数肺动脉袖状切除成形术例

16、数独立开展肺移植例数手术成功率（）能否开展复杂肺切除术是 否能否开展纵隔肿瘤手术是 否肺移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护肺移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 呼吸内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行为肺脏移植提供技术支持是 否重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到 级洁净辅助用房标准有创压力监测 心排量监测 人工机械通气治疗 持续性床旁血液滤过治疗 血气分析仪 床边生化监测仪是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是 否肺脏移植手术室使用面积米2达到 级手术室标准辅助设备是否齐全是 否其他辅助科室其他辅助

17、科室临床实验室符合规定是 否肺脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测是 否医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性肺部成像与血液动力学检查、弥散与灌注成像是 否导管室符合放射防护及无菌操作条件是 否导管室有应急抢救设施与药品器材是 否导管室能够开展支气管动脉插管诊疗、肺组织活检是 否是否能够开展残气测定、弥散功能、气道高反应性测定等肺功能检查项是 否是否有能够有效处理心血管、呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是 否设备磁共振（MRI） 计算机X线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边X线摄影机 多功能监护仪 肺脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的药品 供体器官摘取与保存的器械人员基本要求请按照肺脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肺脏移植技术临床应用规范是 否肺脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是 否摘取肺脏符合无菌要求是 否冷缺血器官使用专用器官保管液保存是 否建立有完善的肺