腹腔镜下直肠癌根治术护理个案

1、精选优质文档-倾情为你奉上腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon)护理个案 一、直肠癌的概述1、定义：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。 2、病因： （1）饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 （2）直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 （3）癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 （4）遗传因素以及遗传易感性。 3、流行病学的变化： 中国人VS西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75 （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30

2、岁）直肠癌约占1015 （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁)< 美国白人(69.8岁) 4、病理分型 （一）大体分型： (1).溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早 (2).肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好 (3).浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 溃疡型 肿块型（二）组织学分型： (1) 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。 (2)黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。 (3)未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 (4)其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。 5、扩散与转移 (1)直接浸润：浸润

3、肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 (2)淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 (3)血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 (4)种植转移：发生的机会较少。 6、临床表现 （1）早期 直肠癌多数无症状。 （2）直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、 腹泻等。 （3）大便 逐渐变细，晚期

4、则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。 （4）肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。二、患者基本资料姓名：某某 性别：男年龄：67岁 婚姻：已婚出生地：扬州 民族：汉【主诉】大便带血二十天余【现病史】患者二十余天前无明显诱因下出现大便表面带血，鲜红色，无粘液、脓液，伴大便次数增多，最多约2-3次/日，伴大便带血，为暗红色，量不多，无全身乏力，后至当地医院就诊，肠镜提示：直肠病变，考虑Ca，病理示：(直肠)中分化腺癌。今患者来我院要求进一步诊治，门诊拟“直肠癌”收入我科，病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无胸闷气急，无恶心呕吐，精神状态一般，食

5、纳可，睡眠可，近期感无明显消瘦。【既往史】 患者既往有高血压病史,自服硝苯地平片，血压控制可。有糖尿病病史，用胰岛素控制血糖，平时控制尚可，否认“肝炎、结核”史，15年前有阑尾炎手术史，2年前有大隐静脉曲张手术史，有“头孢”类过敏史，否认重大外伤输血史，否认药物食物过敏史【个人史】 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认饮酒及吸烟史，无特殊嗜好。【家族史】 否认有相关家族性遗传病史。直肠指检：肛门外观正常，距肛缘约3cm，直肠后壁可及隆起型肿块，2*3cm，质偏硬，表面欠光滑，肠腔无明显狭窄，指端染血。肠镜示:直肠病变，考虑Ca，病理示：(直肠)中分化腺癌实验室检查阳性指标：D-二聚体1.38mg

6、/l 血型：A型RH阳性三、手术步骤及配合 一、术前准备 敷料准备：剖腹包、直肠敷料包、手术衣 器械准备：大包、直肠专用包、腹腔镜胃肠包 仪器准备：电刀、超声刀（或Ligasure）、腹腔镜系统 二、麻醉气管插管全身麻醉 三、手术体位：患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。器械护士位于主刀对面。显像系统位于手术床尾。 四、手术步骤 1. 建立通路Trocar位置：腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺

7、孔作为辅助操作孔。 2.探查腹腔：人工气腹压力维持在1215mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的大肠段盆腔及其脏器血管根部淋巴结肿瘤原发灶。 3.处理肠系膜下血管：向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合

8、筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。 4.游离乙状结肠：将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。 5.游离直肠后壁：遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平 6.游离直肠后壁：遵循后方为先，侧方

9、为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平 7.游离直肠侧方：由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底。 8.游离直肠前壁：显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。 9.处理直肠系膜：以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠

10、管。 10.切断直肠：腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠，为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。 11.切除病变肠段：中止气腹，在耻骨联合上方作45cm长度的切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。 12.重建肠段连续性：远端直肠扩肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。 13.冲洗及引流：生理盐水冲洗创

11、面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置12根引流管，由穿刺孔引出。 14.关闭切口围术期护理术前访视手术前一日访视病人，了解患者病史，填写术前访视单，与患者交流后患者表示担心术后疼痛，还有担心手术效果，怕肿瘤侵犯其他器官，术后效果不理想，还有担心术后肛门排便效果不好护理诊断排便习惯的改变 与直肠肿瘤有关焦虑 腹腔镜直肠癌根治手术是微创手术，患者担心手术后的效果知识缺乏 缺乏直肠癌疾病方面的知识护理措施1. 向患者自我介绍，介绍手术室环境，帮助患者减轻顾虑2. 鼓励患者树立信心，配合手术术中护理护理诊断1有皮肤完整性受损的危险：与术中体位安置有关，与手术时间过长，患者年龄大有关护理措施

12、1.术前为病人安置舒适的体位，受压部位垫衬垫，保持床铺清洁、平整干燥。2.定时按摩皮肤受压部位，术中体位安置牢靠，必要时调整手术床方向评价术后未发生皮肤完整性受损护理诊断2有感染的风险：与术中免疫机制下降有关护理措施1.做好层流手术室的人员管理，减少人员流动2.严格执行无菌操作3.术中应该预防低体温4.术前必要时预防性应用抗生素评价术后未发生感染护理诊断3低体温的风险：与术中输入大量液体，麻醉造成全身代谢减慢有关护理措施1.调高室温2.术中用温水冲洗3.病人上半身使用保温垫，静脉输液使用加温液体4.术中做好病人体温监测评价术后未发生低体温五、术中注意事项：（1）注意无菌、无瘤操作。（2）腔镜器械需检查其功能完好性，使用前可用石蜡油抹一下，减少阻力，使器械使用时更顺畅。（3）备好大中小锁扣夹及钛夹，保持随时可以取用状态，以备术中出血时能迅速取用。腔镜下闭合器能迅速上钉取钉。（4）时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等状况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。（5）术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱布必须记清楚个数，并提醒