胸 痹-辨证论治

1、胸 痹 辨证论治 一、辨证要点 1辨标本虚实发作期标实气滞、痰浊、寒凝、血瘀缓解期本虚或本虚标实阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩心气不足心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩， 边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔， 脉沉细而数 2辨病情轻重疼痛持续时间短暂多轻持续时

2、间长，反复发作者多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者顺症服药后难以缓解者常为危候一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比 但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者 病情较重 二、治疗原则 源流 汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。 备急千金要方治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。 宋太平圣惠方所列治疗心痛胸痹方药，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了本病的治疗内容。 元危亦林世医得效方用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用

3、。 明清时代补充了活血化瘀疗法： 王肯堂证治准绳用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。 清王清任医林改错用血府逐瘀汤，医宗金鉴用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。 1基本原则：发作期祛邪治标 缓解期扶正治本 先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾祛邪治标气滞疏理气机 寒凝辛温通阳 血瘀活血化瘀 痰浊泄浊豁痰扶正治本气虚补气 血虚养血 阴虚滋阴 阳虚温阳注意事项补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正） 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。 三、证治分类 1心血瘀阻证 症状心胸疼痛，如刺如绞淤血阻滞，心脉不通 痛有

4、定处，入夜为甚瘀血属阴，以阴加阴 心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背瘀血阻于心经之脉络，脉络不通 暴怒或劳累后加重怒则气逆，气滞血瘀加重；劳则气耗，气虚不能 运血，血行淤滞 胸闷瘀血痹阻，气机不畅 舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代血瘀脉络之征证机概要血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅治法活血化瘀，通脉止痛代表方血府逐瘀汤加减 本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻， 血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹常用药川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀 柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血 当归、生地滋阴养血 （生地“逐血痹”本经，凉血消瘀本草 降香、郁金理气止痛 求真） 加减瘀血痹阻重症，胸痛剧烈

5、加乳香、没药、降香、丹参 血瘀气滞并重，胸闷痛甚 加沉香、檀香、筚拨 寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）桂枝或肉桂、 细辛、高良姜、薤白；或人参、附子 气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）益气活血：用人 参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪临证备要本证在临床上可选用如下活血化瘀药物：三七、川芎、丹参、当 归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、 水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、 散寒、化痰、理气药物。活血化瘀是治疗胸痹的重要治法，但不 可不加辨证，一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因，如寒 凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等，故临床当注意

6、在活血化瘀中配 伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。注意选用养血活血之 品，慎用破血攻伐之品，以防伤正气。 2气滞心胸证 脉不和症状心胸满闷，隐痛阵作痛无定处情志抑郁，气机不畅，胸阳失展，血 遇情志不遂时诱发或加剧气机郁滞加重 脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒肝气横逆，犯其脾胃 苔薄或薄腻，脉细弦肝郁气滞之象 （临床特征：痛、闷、胀、走）病机概要肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和治法疏肝理气，活血通络代表方柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气，适用于肝气郁滞，气滞上 焦，胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等常用药柴胡、枳壳疏肝理气 香附、陈皮理气解郁 川芎、赤芍活血通脉加减胸闷心痛明显（气滞血瘀）合用失笑

7、散或丹参饮 气郁日久化热（心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数）丹栀逍 遥散加减 便秘重者加当归龙荟丸 临证参考常用芳香理气药物：木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、 厚朴、枳实、枳壳。 3痰浊闭阻证症状胸闷重而心痛微痰浊内阻，痹阻心脉，气血不能正常流通 痰多气短，肢体沉重，形体肥胖痰湿偏盛 遇阴雨天诱发或加重痰为阴邪，阴乘阳位，胸阳不展，气机不利 倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎痰湿困脾，气机不畅，纳运失职 舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑痰湿内盛之象 （痛、闷、胖、痰）证机概要痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞治法通阳泄浊，豁痰宣痹代表方栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减 两方均能温通豁痰 前方偏

8、于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者 后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者常用药 栝楼、薤白、白酒化痰通阳，行气止痛 栝楼薤白半夏汤 半夏下气化痰 制半夏、制胆南星、竹茹清化痰热涤痰汤 人参、茯苓、甘草健脾益气 石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸加减痰浊郁而化热黄连温胆汤加郁金 痰热兼有郁火加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥 大便干加桃仁、大黄 痰浊与瘀血并见者合桃红四物汤临证备要此型常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、 桔梗、莱菔子、浙贝母。痰浊每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及 脾胃，聚湿生痰；痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻滞血行， 而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重

9、健运脾胃，在祛痰的同时， 配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要 时配以益气温阳之品。 4寒凝心脉证症状卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧阴寒内盛，寒气客于背俞之脉 心脉不通，不通则痛 多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重寒为阴邪 心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白寒凝胸中，胸阳失 展，心气痹阻，营血运行不畅 苔薄白，脉沉紧或沉细阴寒之象 （痛、悸、冷、汗）证机概要素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振治法辛温散寒，宣通心阳代表方枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 两方均能辛温散寒，助阳通脉 前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者 后方温经散寒为主，用于血虚

10、寒厥证，见胸痛如绞，手足不温， 冷汗自出，脉沉细者常用药 桂枝温散寒邪，通阳止痛 枳实薤白桂枝汤 栝楼、薤白化痰通阳，行气止痛 枳实、厚朴理气通脉 当归、芍药、甘草养血活血 当归四逆汤 大枣健脾和营 桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛备选方阴寒极盛之胸痹重症（胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休 止， 伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微）乌头赤石脂丸加筚拨、 细辛、高良姜 乌头雄烈刚燥，散寒通络止痛 附子、干姜温阳逐寒 川椒温经下气而开其郁 赤石脂固涩收敛心之阳气（含丰富的镁离子，能启动Na+-K+ 泵，从而加强心肌收缩力）加减胸痛并有瘀血之象加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨 痛剧而四肢不温，

11、冷汗自出即刻含化苏合香丸或麝香保心丸临证备要本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、 干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近 几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实 验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉 挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同 时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有 辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。 5气阴两虚证症状心胸隐痛，时作时止思虑劳伤，或劳累疲乏，耗损气阴，血行瘀滞 心悸气短，动则益甚 心气不足，动则气耗 伴倦怠乏力，声低气微，面色光白心脾气虚 易于汗出汗

12、为心液，气虚不摄 舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代气阴两虚之象证机概要心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法益气养阴，活血通脉代表方生脉散合人参养荣汤 两者均能补益心气 生脉散长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者 人参养荣汤补气益血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等 常用药 人参、白术、茯苓、黄芪、炙甘草大补元气，通经利脉 肉桂温通心阳 人参养荣汤 陈皮、五味子行气敛气 熟地、当归、白芍养血滋阴炒远志-宁心安神加减兼气滞血瘀加川芎、郁金（行气活血） 兼痰浊茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰） 兼纳呆、失眠（心脾两虚）茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、 炒枣仁备选方心脾两虚（神疲乏力，失

13、眠多梦，纳呆）养心汤加减：茯苓、 茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。以心气虚 为主者保元汤合甘麦大枣汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂（或易 桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣临证备要常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究 证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心 脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。 生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺 血状况，减少心肌耗氧量 6心肾阴虚证症状心痛憋闷时作素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，心肾阴虚， 水不济火，虚火内灼，心失所养，血脉不畅 虚烦不眠虚火扰心，心神不安 腰膝酸软，

14、头晕耳鸣肾阴亏虚 口干便秘大肠津亏 舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代阴虚火甚证机概要水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅治法滋阴清火，养心和络代表方天王补心丹喝炙甘草汤加减 两方均为滋阴养心之剂 前方养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者 后方以养阴复脉见长，主要用于气阴两伤，心动悸，脉结代之症常用药 生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴清热 天王 人参、炙甘草、茯苓补益心气，寓从阳引阴之意 补心 柏子仁、酸枣仁、五味子、远志养心安神，化阴敛汗 丹 丹参、当归身养心活血而通心脉 桔梗、朱砂引药如经 炙甘 炙甘草甘温补中益气，缓急养心 草汤 人参、桂枝、黄酒、生姜益气健脾 地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大

15、枣滋阴补血加减阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）酸枣仁汤以清热 除烦安神，不效者，黄连阿胶汤 风阳上扰珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉 心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥， 左归饮（滋阴补肾，填精益髓） 兼气滞加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼 7心肾阳虚证症状心悸而痛，胸闷气短阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀阻 动则更甚 动则气耗 自汗气虚不能敛汗 面色光白 ，神倦怯寒，四肢欠温心肾阳虚，形体失温 四肢肿胀阳虚水停 舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟脾肾阳气不足之征证机概要阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞治法温补阳气，振奋心阳代表方参附

16、汤合右归饮加减 两方均能补益阳气 参附汤大补元气，温补心阳 右归饮温肾助阳，补益精气常用药 熟地、山萸肉、山药-填补肾精、培补脾气 附子、肉桂温补真阳 右归饮 杜仲、枸杞子、菟丝子补益肾气 鹿角胶、当归补血加减伴气滞血瘀薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤 泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药 阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良 姜、细辛、川乌、赤石脂 兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）真武汤加汉防己、猪苓、 车前子、北五加皮 阳虚欲脱厥逆者四逆加人参汤；或参附注射液40-60ml+5%250- 500ml静滴临证备要李明富：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选

17、用党参、 黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、 淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒， 温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。 陈可冀：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳， 故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气 短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉 香各0.5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其 心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、 琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。 其它疗法 1速效救心丸 川芎、冰片等组成。活血理气止痛，增加冠脉血

18、流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，每日3次，每次4-6粒。急性发作时每次10-15粒。 2，苏合香丸（和剂局方） 芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1-4丸，疼痛时用。 3苏冰滴丸 苏合香、冰片等组成。芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，真心痛属于寒凝气滞证。每服2-4丸，每日3次。 4冠心苏合丸 苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍，理气止痛。用于胸痹心痛，气滞寒凝等，也可用于真心痛。 急性发作期以消除疼痛为首务，可选用或合并应用如下措施： 1寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等） 温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1-2次。 2热症心痛气雾剂

19、（丹皮、川芎等） 凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1-2次。 3麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等） 芳香温通，益气强心。每次含服或吞服1-2粒。 4活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等） 养心活血，益气强心。每次含服或吞服1-2丸。 5川芎嗪注射液4-120mg+5%500ml，静滴，日1次；复方丹参注射液20-30ml+10%500ml，静滴，日1-2次；参麦注射液100ml+10%250ml静滴，日1次，不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效，且对心绞痛也有效。 名老中医经验 1瘀血痹阻 双和散（蒲辅周）：人参90g（或党参） 茯神30g 远志肉（甘草水浸一宿 炒）15g 九节菖蒲

20、（米泔水浸炒）60g 丹参（甜酒浸炒）30g 香附（童便浸炒）60g 没药（麸炒）15g 琥珀粉15 g 血竭（研）15 g 鸡血藤15g。共为细末和匀，每次服1.5-3克，空腹温酒下，日3次（血竭也可用藏红花或红花）。 施今墨：心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药，辅以菖蒲、远志，至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血，通心包络也可补心，生血去瘀。三七则散瘀定痛强心，两药合用治心绞痛效果良好。 2气滞心胸 疏肝解郁汤（陈可冀）：柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰。功用：疏肝解郁，活血化瘀。 3痰浊痹阻 陈耀堂治冠心病通用方：全栝楼15g 枳实

21、9g 桂枝9g 半夏9 g 桔梗4.5g 附片15-30g。方中附子为必用药,有肝阳上亢者也用少量助他药之力,并加熟地15g，生石决明30g,以监制之,但去桂枝；有阳虚者加量，大于15g。病人多肥胖，加川贝、胆星以化痰；血瘀者加失笑散、桃仁、红花类。他认为降脂最有效者为明矾，每日清晨口服米粒大一粒，温水送服，连服2-3个月；扩血管常用毛冬青、川芎各15g。缓解期，常服首乌片，并用首乌、枸杞子、全栝楼、红花浸酒长服，每日6-9g，发作频繁，用一般药物少效者，用珍珠粉0.3g、参三七1.5g、川贝粉3g。分2次服，共1个月。 姜春华用栝楼薤白汤治疗冠心病 栝楼15g 薤白9g 姜半夏9g 加桂枝、

22、丹参、椒目、吴茱萸、细辛 枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴、薤白各9g 桂枝6 g 栝楼15g 疼痛较剧者，加檀香9 g 降香9g 乳香9g 沉香1.5g 郁金9g 外台秘要细辛散：细辛5g 甘草9g 枳实9g 生姜3片 栝楼15g 生地9g 阿胶9g 麻仁9g 大枣5枚，栝楼15 g 薤白9g 黄酒1盅 5 心气不足 生脉养心汤（赵国岑）当归补血汤合生脉散加白芍、桂枝、白术、茯苓、远志、枣仁、炙甘草。功用：益气养心，气足则行血之力宏，气足血通，通则不痛；益气又能补血，血足能养心，心得血养则痛止。 专方辨证论治 1血府逐瘀汤加减 桃仁10g 红花9g 橘络10g 佛手10g 枳实10 g 生地10

23、g 丹参12g 当归10 g 赤芍10g 益母草12g 川芎10 g 三七6g。水煎服，日1剂，连服2周。功用：活血化瘀通脉。方中桃、红、丹参、当归、赤芍、益母草、三七有一定的扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，对血小板的黏附聚集以及血液黏度、红细胞聚集性均有一定的抑制和降低作用；橘络、佛手、枳壳舒肝理气通络，调达气机，配生地凉血活血，清心除烦，配当归养血润燥，祛瘀不伤血，增加冠脉血流量，降低冠状动脉阻力，提高耐缺氧能力。 实验研究：血管平滑肌细胞（VSMC）增生是形成动脉粥样硬化（AS）病变的关键，而研究VSMC增生的机制，已成为研究AS发病机制的一个焦点。随着细胞分子生物学技术在心血管病研究的

24、应用，使人们逐渐认识到一些生长因子、细胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生，AS病变形成过程中的作用。在实验动物类型中证明血管通（血府逐瘀汤的颗粒剂）具有防治实验性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用。实验结果初步说明血管通可能是通过影响血管壁血小板衍化生长因子A（PDGF-A）、c-myc的mRNA表达水平，以抑制VSMC增生，阻止AS形成。 2复心汤 太子参12g 炙黄芪30g 当归12 g 赤芍10 g 郁金12g 丹参15g 桂枝6g 地龙6g 首乌16g 黄精20g 薤白6g 。水煎服，日1剂，连服2周。功用：益气活血，理气止痛。方中太子参、黄芪补气以行血，现代药理研究证实其可增加心

25、脏收缩功能；当归、赤芍、丹参、地龙、薤白可养血活血化瘀，有扩张血管作用；桂枝振奋胸阳，温经止痛；首乌、黄精补气益血，滋养肝肾，有降低胆固醇、软化血管作用；郁金舒肝解郁、行血化滞，可调节情绪波动的频率和幅度，因此对于情绪波动引起的心绞痛发作有预防作用。诸药合用，益气活血，扩冠止痛，软化血管，从而改善心肌缺血、缺氧的病理状态。 3调心汤 百合30g 乌药10 g 丹参30g 郁金10g 栝楼30g 牡蛎10 g 麦冬10g 党参30g 柴胡15g 黄芩15g 苏子30g 川椒10g 甘草10 g大枣10枚。水煎服，日1剂。功用：益气活血，宣痹通阳。方中党参、丹参具有调解心肌代谢及心脏功能和降低心肌耗氧量作用，丹参素尚有缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量作用。柴胡、大枣、五味子、丹参均有较强的钙拮抗作用，从而解除心绞痛发作。 附 真心痛 概念 真心通是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。 病因病机 与年老体衰、