科室院感管理手册医生版

1、目 录1、医院感染管理小组12、科室医院感染管理手册使用说明23、医院感染管理小组制度34、科室医院感染管理小组职责45、科主任在医院感染监控中的工作职责56、护士长在医院感染监控中的工作职责57、医务人员职责58、感控医生职责69、感控护士职责610、科室院感管理自查记录811、抗菌药物使用登记1012、院感病例会诊记录1113、医院感染病例登记1714、多重耐药菌登记2115、传染病疫情登记2416、常德市第四人民医院院感管理质量督导考核标准30科室医院感染管理小组依据卫生部医院感染管理办法、二级综合医院评审标准实施细则的要求，建立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长以及兼职感控医师、

2、兼职感控控护士组成，具体名单如下：组 长： 副 组 长： 感控医生： 感控护士： 科室医院感染管理手册（医生版）使用说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长或副组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、填写内容包括：科室感染管理小组名单、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、抗菌药物使用登记、传染病疫情登记表以及科室院感病例会诊记录表。4、 本手册由科室感控医生填写，传染病疫情由疫情上报责任人填写。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、 本手册按年度编印，每年一册（分医、护版）。每科室一册，每

3、年初更换新册，旧册由科室保存3年以上。备注说明：科室感控小组会议、季度分析会议、科室院感培训应全科参与，均记录在护理版的科室院感管理手册上。医院感染管理小组制度一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。二、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。三、发现感染病例应及时进行病原学检验及药敏试验，督促经管医生于24小时内上报医院感染管理科，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗菌药物使用情况，遵守抗菌药物的合理使用原则，做好病原微生物检测工作。五、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒

4、隔离等工作进行自查，针对科室医院感染管理现状召开专题会议，进行分析、总结、整改并记录。六、定期组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染知识与实践技能的带教。七、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。八、做好职业防护登记、上报与追踪工作。科室医院感染管理小组职责1、负责制订本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，按照医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。3、对医院感染散发病例按要求登记报告；对暴发、流行病例应立即报告。分析感染源、感染途

5、径，采取有效的处理控制措施，积极救治患者。4、按要求对疑似或确认医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、组织和参加有关医院感染的培训学习。7、加强医德、医风教育，监督执行无菌技术操作，切实做好对陪护、探视及保洁人员的医院感染知识宣教与管理工作。8、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。9、加强科内职业防护的培训，提高科内工作人员的职业防护意识。 科主任在医院感染监控中的工作职责1、负责制定本科感染防控计划并组织实施。2、负责督促本科医生填报“医院感染病例报告卡”和及时采样送检。3、负责对本科人员进行感染防控及其职责的

6、教育与培训。4、负责本科抗菌药物临床合理应用的管理。5、全面了解科内医院感染动态，主动发现、解决感染隐患和感染问题，提出改进意见和建议，经常与医院感染管理科联系。6、督促本科室传染病疫情的及时上报。护士长在医院感染监控中的工作职责1管理和督促执行消毒隔离措施的实施。2督促并支持监控护士做好医院感染监控工作。3对护理人员进行消毒隔离方法和无菌技术的培训与考核。4发现有关医院感染问题，及时向科主任及医院感染管理办公室汇报。医务人员职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各种规章制度、技术规范和工作标准。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理应用。3、掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病

7、例（疑似病例）及时送病原学检验和药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例报告卡；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。4、参加医院感染防控知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。感控医生职责1、负责科内医院感染病例监测。2、定期分析感染危险因素，严格执行各项感染防控措施。3、负责科内医院感染（疑似医院感染）病例管理，督促住院医生进行病原学诊断、药敏实验和填报“医院感染病例报告卡”、“细菌耐药个案登记表”。4、负责督导本科医生严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各

8、项规章制度、技术规范和工作标准。5、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。6、协助科主任进行传染病疫情管理与上报。7、对进修实习生做好院感防控的带教工作感控护士职责1、负责本科医院感染防控计划的贯彻执行。2、负责管理本科室的清洁、消毒、灭菌、隔离工作及环境卫生学、消毒灭菌效果检测；协助和督促医生填报医院感染病例报告卡和送检标本。3、督导本科人员正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士正确配制抗菌药物。4、负责本科内医疗废物的管理工作。5、负责科内医院感染管理、自我防护知识的宣传教育和培训工作。6、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。科室医院感染管理自查记录

9、日期存在的问题整改措施记录人科室医院感染管理自查记录日期存在的问题整改措施记录人抗菌药物使用登记月份病人住院总床日抗菌药物使用日数抗菌药物使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入

10、院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊人员签名： 会诊意见： 会诊日期：科室院感病例会诊记录科室： 患者姓名： 入院日期： 入院诊断： 感染日期： 病原菌名称： 感染诊断： 患者基本病情： 申请医生： 参与会诊

11、人员签名： 会诊意见： 会诊日期：35医院感染病例登记（季度）患者姓名住院号原发病诊断院感诊断感染日期危险因素手术名称病原体结果治疗结果一季度出院人数感染率（<10%）：一季度无菌手术数无菌手术感染率（<1.5%）：患者姓名住院号原发病诊断院感诊断感染日期危险因素手术名称病原体结果治疗结果二季度出院人数感染率（<10%）：二季度无菌手术数无菌手术感染率（<1.5%）：患者姓名住院号原发病诊断院感诊断感染日期危险因素手术名称病原体结果治疗结果三季度出院人数感染率（<10%）：三季度无菌手术数无菌手术感染率（<1.5%）：患者姓名住院号原发病诊断院感诊断感染日期

12、危险因素手术名称病原体结果治疗结果四季度出院人数感染率（<10%）：四季度无菌手术数无菌手术感染率（<1.5%）：多重耐药菌登记日期科别患者姓名床号住院号标本种类耐药菌名称控制措施落实情况医院感染记录人多重耐药菌登记日期科别患者姓名床号住院号标本种类耐药菌名称控制措施落实情况医院感染记录人多重耐药菌登记日期科别患者姓名床号住院号标本种类耐药菌名称控制措施落实情况医院感染记录人传染病疫情登记病 名患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期诊断依据诊断医院登报签名收卡人临床化验传染病疫情登记病 名患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名

13、称）联系电话发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期诊断依据诊断医院登报签名收卡人临床化验传染病疫情登记病 名患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期诊断依据诊断医院登报签名收卡人临床化验传染病疫情登记病 名患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期诊断依据诊断医院登报签名收卡人临床化验传染病疫情患者登记病 名患者姓名性别年龄职业详细住址（单位名称）联系电话发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期诊断依据诊断医院登报签名收卡人临床化验传染病疫情登记病 名患者姓名性别年龄

14、职业详细住址（单位名称）联系电话发病日期门诊日期住院日期诊断日期报告日期收卡日期诊断依据诊断医院登报签名收卡人临床化验常德市第四人民医院院感管理质量督导考核标准（100分）考核项目督导考核要点和分值督导考核方法督查扣分情况一、科室医院感染管理的组织体系（10分）1、各临床、医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；2、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。3、科室感控小组成员对科室进行院感自查，并及时完善科室院感管理手册相关内容，有质量持续改进措施与记录。1、提问并抽查科室医院感染管

15、理小组工作记录本及其他相关资料。2、3、查阅科室各种会议记录与资料。二、医院感染防控知识的培训与教育（10分）1、 各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每月1次，并有记录及知晓内容。2、 感控小组组织科内人员进行院感专题培训，如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。3、 科室医务人员对科内院感培训内容知晓。查阅资料，提问。三、医院感染病例监测（10分）1、 临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、数据，并做好登记。2、 医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记

16、录详实完整；3、医院感染病例细菌培养送检率>50%；4、按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内上报院感科。1、2、3查阅资料与病历；4、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。四、消毒灭菌管理（10分）1、落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品；2、正确配制、使用消毒剂，各类消毒剂均在有效范围内使用；3、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日，其他1次/

17、周；紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测；4、有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。1、2、3、抽查普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。4、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。五、环境卫生学监测（5分）1、重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、介入导管室、口腔科、供应室、母婴同室、消毒供应中心等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度。（2、怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监

18、测。查科室的监测资料及环境卫生学检查能力，以及质量持续改进。6、 手卫生规范 （10分）1、配备规范和便捷的手卫生设施，应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴七步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消块状肥皂洗手；2、在科室开展对医务人员、保洁人员、病陪人员手卫生的宣传教育与培训；3、医务人员知晓医务人员手卫生规范，操作正确和依从性达50%以上并有持续改进；1、抽查各临床科室。2、查相关资料。3、每个科室随机抽查考核1名医生与1名护士。七、隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理（10分）1、有符合医院隔离技术规范的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；2、在相应的地点备有适宜的防护用

19、品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；3、医务人员正确落实医院隔离技术规范中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。4、各种侵入性操作均应遵循无菌技术操作的原则。1、2、抽查相关科室的设施、标识、相关用品等配备。3、4、现场考查执行情况并提问。八、感染性职业暴露处理（5分）1、 科室内根据防护需要备齐必需的个人防护用品并正确使用；2、 工作人员了解职业暴露处理方法和规定；3、 熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后及时正确进行局部处置；科室内做好职业暴露后的结果追踪登记。1、 抽查相关科室防护设备配备情况；2、 查阅有职业暴露的科室登记与追踪情况。3、 抽查医务人员职业暴露处理掌握程度。九、积极参与抗菌药物临床应用与多重耐