医院感染管理制及职责

1、 医院感染管理工作制度目录第一部分 医院感染管理组织及制度一、医院感染管理组织 4二、医院感染管理委员会工作制度 3三、医院感染管理科工作制度 4四、科室医院感染管理小组制度 5第二部分 医院感染管理工作各项制度一、医院感染管理制度 6 二、医院感染管理质量控制制度 7三、医院感染在职教育与培训制度 7 四、手卫生与监管制度 8五、医院感染消毒隔离制度 10六、治疗室、换药室医院感染管理制度 11七、医院感染病例监测报告制度 12八、医院感染暴发报告制度 13九、传染病疫情报告制度 13 十、医院感染职业安全防护制度 14十一、病房医院感染管理制度 15 十二、多重耐药菌感染消毒隔离制度 16

2、 十三、细菌耐药监测及预警机制 18十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度 18十五、消毒药械管理制度 19十六、外来器械管理制度 20十七、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度 21十八、医院感染监测管理制度 22十九、医疗废物管理制度 23二十、洗衣房医院感染管理制度 26第三部分 医院重点科室感染管理制度一、重症医学科医院感染管理制度 26二、手术室医院感染管理制度 28三、洁净手术室医院感染管理制度 29四、新生儿科（室）医院感染管理制度 30五、消毒供应中心医院感染管理制度 32六、内镜室医院感染管理制度 33七、血液透析医院感染管理制度 35八、口腔门诊医院感染管理制度 36九、导管

3、室医院感染管理制度 38十、产房医院感染管理制度 39十一母婴同室消毒隔离制 40十二、门诊、急诊医院感染管理制度 40十三、检验科医院感染管理制度 41十四、输血科医院感染管理制度 43十五、感染性疾病科医院感染管理制度 43十六、预防重点部位医院感染的制度 441.呼吸机相关性肺炎感染预防制度 442.血管内导管所致血性感染预防制度 453.留置导管所致尿路感染预防制度 464.手术部位感染预防制度 46十七、膳食科医院感染管理制度 47十八、医院感染的分级防护管理制度 47第四部分 医院感染管理部门、分管部门及感染管理专（兼）职人员主要职责一、医院感染管理委员会职责 49 二、医院感染管

4、理科及专职人员职责 49三、监控医生职责 50四、监控护士职责 50五、医院感染管理小组职责 50第一部分 医院感染管理组织及职责一、医院感染管理组织医院感染管理三级组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组。主管医疗工作的副院长任医院感染管理委员会主任，成员由感染管理科、医务科、护理部、门诊部、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及临床科室的主要负责人组成。感染管理科为独立的业务职能部门，有专职人员组成。临床科室感染管理小组由科主任任组长、护士长任副组长和兼职医师、护士任成员。二、医院感染管理委员会工作制度1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规

5、及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本院感染管理工作计划，并对计划实施进行考核和评价；4、研究并确定本院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合

6、理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理科工作制度1、监督指导有关医院感染管理规章制度的落实。2、监测医院感染病例及其相关危险因素，及时分析和反馈，针对存在的问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生进行调查、分析，并向医院感染管理委员会和相关领导报告。4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门处理，并按规定要求报告。8、对医务人员进行预防和控制医院感染

7、的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。四、医院感染管理小组工作制度1、科主任作为第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。3、对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、发现医院感染散发病例时，分管医生及时填写医院感染病例调查表24小时内上报感染管理科；发现医院感染暴发流行时，及时报告感染管理科，并积极

8、协助调查，采取控制措施。5、监督指导本科室合理应用抗菌药物。6、组织本科室医院感染预防控制知识培训和医务人员的职业防护工作。7、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。8、负责本科室医疗废物的管理工作。9、对本科室保洁员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和督导。10、负责其他医院感染管理的相关工作。第二部分 医院感染管理各项规章制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。2、建立健全医院感染管理委员会、感染管理

9、科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责 。3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、新生儿病房、 口腔科门诊、内窥镜室、血液透析、导管室、ICU）等的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。8、全面开展

10、住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在10%以内, 漏报率控制在10%以内。9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。10、开展消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。11、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。二、医院感染管理质量控制制度1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。2、感染管理组织：分三级质控组织，

11、医院感染管理委员会为一级质控组织；感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。3、成员组成：一级组织有感染管理科成员和委员会成员组成；二级组织有感染管理科（医务科和护理部必要时参加）成员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。4、质控标准：按照潍医附院医院感染管理工作考核标准。5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织每月检查一次，每周抽查1-2次；三级质控组织每月检查一次。均有记录。6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。三、医院感染

12、管理在职教育与培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染专职人员参加全国、省市级卫生部门组织的医院感染学习班，每年不少于15学时。2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习班（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合3、医院感染管理科与医务科、护理部、教育科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。4、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，并能承担医院感染管理和

13、业务技术工作，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。5、对新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。四、医务人员手卫生管理制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院

14、感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。5、洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应

15、弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。6、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池、水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。7、医务人员在下列情况下应当洗手：7.1直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；7.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；7.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；7.4进行无

16、菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；7.5手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。8、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：8.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；8.2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；8.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；8.4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；8.5需双手保持较长时间抗菌活性时。9、医务人员洗手的方法：医务人员应按照正确的六步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无

17、可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。10、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。11、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。12、ICU、新生儿室、母婴室、血液透析病房、手术室、产房、导管室等重点部门应每季度进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手

18、有关时，及时进行监测。五、医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。 耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首

19、选干热灭菌。不耐高温、湿热物品如各种导管、光学仪器、人工移植物等可选用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化学消毒剂的选择，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。使用后用500mgL有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干

20、保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，有效期为3-7天。湿化液应为灭菌水，湿化瓶每日更换并消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应每周2次更换消毒，提倡一次性使用。5、手部皮肤的清洁和消毒应按照医务人员手卫生规范的具体要求执行。6、药杯、体温计、备皮刀架等用后应立即消毒处理。7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。8、医疗废物置黄色塑料袋内，传染性废物置有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感

21、染病人采取相应隔离措施。10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。12、感染疾病科（肝炎、肠道门诊等）应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。13、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时

22、，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mgL含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mgL含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。六、治疗室、换药室医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。2、设置流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。 4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好

23、的无菌柜内。 5、注射时必须一人一针一管一用，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。 6、室内每日用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面， 地面无明显污染时， 采用湿式清洁；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气，或紫外线空气消毒每次30分以上；定时开窗通风，保持室内空气新鲜。7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。 8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 9、抽出的药液

24、、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。七、医院感染病例监测报告制度 1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物送检率30。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、诊断明确的感染病例，分管医生应于24小时内认真填报“医院感染

25、病历调查表”一份报告医院感染管理科，另一份随病历到病案室。4、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，查找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。6、开展医院感染病例漏报监测：有感染管理科组织兼职医师成立病例检查小组进行出院病人感染病例漏报抽查每半年一次。对发生医院感染病例漏报、迟报、瞒报的科室将与科室绩效考核挂钩。7、开展目标性监测：重点监测ICU呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管所致的尿路感染、动静脉置管所

26、致的血流感染、新生儿病例感染的监测、多重耐药菌感染病例的监测，由临床科室兼职医师负责每天监测住院病人，监测时间6个月以上。8、医院感染管理科每年11月份组织全院兼职医师对住院患者进行现患率调查。八、医院感染暴发报告制度 1、按照卫生部医院感染管理办法的要求，对医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告医院感染管理科。2、医院感染管理科接到报告后应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时

27、查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。 九、 传染病疫情报告制度根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法制定。1、接诊医务人员、预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任

28、报告人及时、如实报告疫情。2、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向预防保健科和医务科报告，同时填写传染病报告卡，预防保健科专管人员接到报告，立即向院领导报告，同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。感染管理科和医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人，并组织专家会诊，明确诊断。3、在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填写传染病报告卡，按时限报告预防保健科，预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。4、责任疫

29、情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科、预防保健科和医务科，同时附文字分析资料，以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。5、医务人员未经允许，不得将就诊的传染病人的信息公开。6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报。十、医院感染职业防护制度1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须

30、采取防护措施。3、医务人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套并洗手，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。4、各临床科室根据工作需要，配备必要的防护设施和防护用品（口罩、手套、帽子、护目镜、防护面罩、隔离衣与防护服、防水围裙、鞋套、洗眼器等），以满足医务人员防护工作需要。5、工作人员上岗要衣帽整洁，按要求着装（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。6、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。7、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟悉职业暴露的处理流

31、程和报告程序。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。8、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业安全。8.1 基本防护：适用于在医院传染病区、发热门(急)诊以外普通门诊从事诊疗工作的医、护、技人员。防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。8.2 加强防护：使用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防

32、护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。8.3 严密防护：使用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十一、病房医院感染管理制度1、建立健全本科室医院感染管理规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、各病区应根据需要设置足够的流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，洗手液、速干手

33、消毒剂、干手纸巾等配置齐全。4、病室定时开窗通气，保持环境整洁，空气清新，各病室内门窗、桌、椅、床、柜等保持清洁、无尘，各种装备、仪器表面，应每日清洁或消毒，遇污染时随时消毒。5、病人安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置并采取相应的隔离消毒措施。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转出之前，必须采取相应的隔离措施。6、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。无菌物品在有效期内使用，

34、一次性医疗用品严禁重复使用。7、工作人员应重视职业卫生防护，诊疗、护理操作过程中按规定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。8、严格按照医院感染病例登记报告制度的要求报告医院感染病例，并及时采取相应的控制措施，避免发生医院感染流行或暴发。9、加强使用中消毒剂、灭菌剂效果监测，重点科室根据相关规定进行环境卫生学监测。10、严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物。11、严格按照医疗废物管理办法要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。12、加强对陪护人员进行医院感染防控知

35、识的卫生宣教。十二、多重耐药菌感染消毒隔离制度多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。对耐药菌感染采取的消毒隔离措施如下。1、尽量对多重耐药菌感染患者和定植者实施单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时可行床边隔离，不能与气

36、管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2、设置隔离病房时，隔离房间应粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。尽量限制探视人群，并嘱探视者严格洗手或手消毒。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他患者，多重耐药菌感染者安排在最后。4、尽量减少与感染者或定植者接触的医务人员数量。每班次诊疗护理患者的医生、护士相对固定，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医务人员手卫生规范。6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、

37、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、该病人如去其他部门检查，应有医务人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备清洁消毒。10、病房物体表面、环境和医疗器械应每天进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后必须浸泡、消毒、晾干备用。11、感染者或携带者应隔离至

38、连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后方可解除隔离，并对病室进行终末消毒。十三、细菌耐药监测及预警机制 1、根据2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定,接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。为提高标本送检率，住院患者接受抗菌药物治疗前尽量留取标本，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,减少经验性使用抗菌药物。 2、定期分析、报告细菌耐药情况。微生物实验室应不断提高病原学诊断水平，对送检标本及时检测，发现多重耐药菌或特殊感染菌及时通知感染管理科和相关的临床科室。感染管理科结合微生物室检测结果，每季度对我院送检标本细菌检出情况及细菌耐药情况统计分析，对

39、监测结果进行信息反馈。 3、定期开展抗菌药物临床应用监测。药剂科加强抗菌药物临床应用监测，统计我院临床各专业科室抗菌药物使用情况，每季度列出DDD频数排名前十位的抗菌药物，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 4、建立预警机制。抗菌药物临床合理应用管理委员会根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合我院每季度耐药监测及抗菌药物使用情况，采取相应的干预措施： （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （4）对主要目标细

40、菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须有供应科统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品必须三证齐全，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号

41、应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。7、如发现不合格产品或质量可疑产品时，

42、应立即停止使用，并及时报告相关监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、使用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由潍坊市医疗废物处置中心统一处理。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。十五、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，对全院拟购入消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，

43、对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，由专人负责。6、消毒器械的使用要建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。8、各临床科室禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 9、一次性使用的医疗器械或用品，严禁重复使用。 十六

44、、外来器械消毒管理制度1、除急诊外，外来租借手术器械需在我院手术中使用，必须送我院消毒供应中心清洗、消毒灭菌后方能使用，手术室、手术医生、手术护士不得使用未经我院消毒供应中心清洗、消毒灭菌的手术器械。2、需要使用外来租借器械的手术科室必须提前一天开好手术通知单，并通知相关器械公司，器械公司人员应于手术前一天下午三点前将手术所需器械送到消毒供应中心。3、消毒供应中心、手术室、供应科与器械公司方共同清点核对器械相关信息无误后，共同在“外来医疗器械及植入物清点签收单”上签名。核对信息包括：手术名称、手术患者姓名、器械名称和数量、植入物种类、规格、数量。4、手术所需器械必须按我院消毒供应中心管理程序进

45、行清洗、打包、灭菌处理。包装时应注明器材的使用科室、使用时间、使用者姓名、手术名称等，以便手术室、消毒供应中心责任护士核对。5、器械灭菌后由消毒供应中心护士直接从洁净通道发放到手术室，任何器械公司人员和医生不能自行带手术器械进入手术室，手术室护士接到器械后及时进行清点、核查。6、紧急情况下需用外来租借器械时，也必须由手术室、消毒供应中心护士共同查对外来租借器械的清洗质量，合格后方可打包灭菌。7、手术结束后送出手术间的外来租借器械不管使用与否，术后由手术室巡回护士负责填写器械交接卡，一式两份，一份交器械公司人员保存，一份随器械送消毒供应中心进行处理。8、器械公司人员到消毒供应中心领取器材，未经交

46、接不得私自带走任何器械。9、所有外来医疗器械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。十七、消毒灭菌效果及医院环境微生学监测制度（一）消毒灭菌效果监测1、使用中的消毒剂、灭菌剂（包括消毒、灭菌物品）由感染科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按监测项目、时间要求，由科室兼职护士负责采样，做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物；灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。2、化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性质定期监测，如戊二醛、含氯消毒剂、过氧乙酸等，使用科室负责每天一次监测，感染管理科不定时抽查，均有记

47、录。3、压力蒸汽灭菌：供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，高度危险性物品包内最难灭菌部位放置化学指示物。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测每周进行，灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、生物监测，合格后才能使用。4、紫外线消毒：日常监测由使用科室每日进行，做好灯管应用时间、累计照射时间的记录，使用人签全名；灯管强度监测有感染科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一次，不得低于70uW/cm2,新灯管使用前有感染科负责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2,生物监测必要时进行。5、各种内窥镜：感染管理科对全院各种内窥

48、镜监测每季度进行，使用科室按标准要求进行监测。消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。6、口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测。消毒剂（包括消毒物品）每季度一次进行生物监测，灭菌剂（包括灭菌物品）每月一次进行生物监测。快速压力灭菌器的生物监测由科室根据标准要求进行监测。7、血液净化系统：有感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监测。每月对透析用水和

49、透析液进行监测，细菌菌落总数200cfu/ml，内毒素每季度监测，内毒素<2EU/ml。（三）重点部门环境卫生学监测：环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每季度进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。十八、医院感染监测管理制度1、对住院患者开展医院感染监测，掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员

50、会书面汇报，向全院各科室反馈，监测资料应妥善保存，特殊情况应及时汇报和反馈。3、医院在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。每项目标性监测开展的期限不应少于6个月。定期对目标性监测资料进行分析、反馈、对其效果进行评价及提出改进措施，年终有总结报告，监测结束有终结报告。4、消毒灭菌效果的监测，医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。临床科室对使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭

51、菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛每日监测。 5、消毒供应室、手术室、口腔科等使用部门必须对压力蒸汽灭菌器、过氧化氢等离子体灭菌器按要求进行物理监测、化学监测和生物监测。监测结果存档保存。6、紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名。每周用70%的酒精擦拭清洁，新灯管的照射强度不低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。 7、各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行生物监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生物。各种灭菌后内镜（ 腹腔镜、关节镜等）、活检钳和灭菌

52、物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 9、血透室每月对透析用水、透析液进行生物监测，每季度对内毒素进行监测、化学污染物每年进行检测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点及时进行监测。当监测结果超过规定标准时，必须再次复查。 10、洁净手术室、重症监护室（ICU、CCU）、产房、新生儿室、血液透析室、介入室、重点部门应按要求进行环境卫生学（包括空气、物表和医务人员手）监测，有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。十九、医疗废物管理制度1、建立健全医疗废物管理组织，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 2、成立医疗废

53、物管理小组，院长担任组长，分管副院长为副组长，成员由总务科、感染管理科、护理部、医务科、门诊部、教育科、质控科、药剂科、物资供应科等部门负责人组成。实行医疗废物管理责任制，各科室与院领导签署责任书。3、医疗废物管理小组负责制定本院医疗废物管理规章制度，总务科为医疗废物管理部门，设专人负责并具体落实。感染管理科对医疗废物管理制度落实情况进行监督指导和质量控制。各分管部门应按照医疗废物管理有关规定的具体要求各负其责，责任到人，落实到位。4、由感染管理科、总务科、护理部、门诊部负责对从事医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等的工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处置等知识的培训

54、。5、医疗废物按感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物要求分类收集；生活垃圾与医疗废物严格分开，不得混装。生活垃圾放入黑色塑料袋，医疗废物放入有医疗废物警示标识的黄色包装袋内，损伤性医疗废物放入专用利器盒内。放射性与细胞毒性的废物置红色包装袋中。盛放医疗废物的容器应加盖，严禁外露。6、科室内固定使用的医疗废物桶应粘贴医疗废物标识图。盛装医疗废物达到包装物的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。在每个包装物、容器外表面贴有明显的警示标识和说明的标签，内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特殊说明。每种包装物均应防渗漏，然后放入专用的黄色医疗废物周转箱中。7、未被污染的废弃物，如药品外包装、盐水瓶、输液袋、青霉素瓶等不能用于原用途，可以当作生活垃圾处置。8、各类医用锐器如穿刺针、缝合针、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等放入利器盒内。9、用后未被污染的针筒、输液器也属医疗废物，应单独分