关于论证素辨证的层次性与实用性

1、关于论证素辨证的层次性与实用性    A useful trade is a mine of gold.                    作者：王荣田,樊新荣,黄碧群,匡艳红 One cannot get blood from a stone.  【关键词】  证素辨证；证候；中医辨证论文既是探讨问题进行科学研究的一种手段

2、，又是描述科研成果进行学术交流的一种工具.           “证”是中医学的特有概念,是对致病因素与机体反应性两方面情况的综合,是对病变某一特定阶段机体整体病理生理反应状态的本质概括,重点强调当前病变的整体、动态、邪正反应状态。证素辨证是根据中医学理论,通过对证候(症状、体征等病理信息)进行分析,认识其病位、病性等本质,并作出证名诊断的思维认识过程1。笔者现就证素辨证的层次性与实用性论述如下。1  证素辨证的层次性1.1  根据证候,辨别证素 

3、; 病是在一定致病因素(外感或内伤)作用下,人体脏腑经络功能失常而表现为具有一定临床特点及其自身发生、发展与变化规律的、动态的、复杂的过程()。证候是病变过程中所表现出的各种具有内在联系的症状、体征等有关病理信息的外在表现,如感受暑邪所表现的恶热、发热、心烦、汗出、口渴喜饮、气短、神疲、肢体困倦、小便短赤、舌红、脉虚数等。证候是疾病本质的外在表现,是辨证的依据。辨证是医生通过自己的思维活动,应用中医学的阴阳学说、藏象经络等基本理论对这一系列的感性认识证候进行分析,即分别地进行判断,然后再逐步推求病变的原因审症求因,认识病变的本质确定证素的过程。首先是感性认识过程。如某一患者出现恶寒蜷

4、卧、手足厥冷、大便稀溏、小便清长、口渴喜热饮、舌淡、苔白润、脉沉而无力等临床表现,这些都只是患者和医生的感觉或印象,属于感性认识的范畴,并非对疾病本质的认识,恶寒是阳气虚衰不能温煦身体而出现的现象,患者因而蜷卧以求保暖；手足厥冷是阳气不能通达四末的表现；大便稀溏、小便清长为阳虚脏腑功能衰减不能温化饮食的表现；舌淡、苔白是阳气不能温运血脉,心脉不荣、水湿不化的表现；脉沉而无力为阳虚不能鼓动心脉的表现；口渴之症,多为津伤有热之象,但其人喜热饮,可知为阳虚不能运化津液,津不上承所致。综合上述诸证,于是得出了一个总的判断,即患者这一系列症状和体征,基本上都是阳气虚衰,隐含阴相对过盛之象。根据中医理论“

5、阴盛则外寒,阳虚则内寒”、“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”、“诸寒收引,皆属于肾”等,从而确定该患者的病变与病性证素阳虚、病位证素肾有关。其次是理性认识过程。根据证素所包含证候的多少、各症状的重要性、症状的强弱程度、存在的可能性,从而统一合理地分配各症的权重,即在阈值规定范围之内,不仅从证候角度定其对证素的贡献度,并且从证素角度分配有关证候的权重。按统一的诊断(常规)阈值作为判断的标准,即各症状对各证素贡献度之和达到或超过阈值时,该证素即可确定。由于病情有轻与重、简单和复杂的不同,故诊断阈值应随之进行升降调节,即病情轻时可降低阈值(诊断阈值的70%以上,称“基础阈值”)而取高项作为诊断,病情重

6、或复杂时则升高诊断阈值(医药学/医学论文 )。这样把描述转换成计量分析,使各证素的诊断有明确的参数提示。可见,证素的确立是应用科学的逻辑思维方法,以医学理论作指导,把感性认识上升到理性认识,对患者疾病做出正确判断的过程。1.2  依据证素,组合证名整体观认为人体是一个相互关联的整体,人体与自然界之间是协调的整体,任何疾病的发生都是外环境(人体与自然界之间)与内环境(人体内脏腑组织之间)关系失调的结果。人体的各个脏腑组织由于其属性与功能的不同,各个部位对不同的邪气具有“易感性”,不同的部位发病后又有特异的证候表现。病性证素是对当前证候的本质,是对疾病一定阶段机体反应状态的本质

7、概括,是对邪正相互关系的综合认识,具有整体、动态的特点。病位证素主要是对当前疾病所在的位置进行判别,主要依据的是特征证候。如肺阴虚证与肝阴虚证,均可见盗汗、手足心热、骨蒸发热、颧红、舌红嫩小且有裂纹、舌苔少而少津等,这些是病性证素阴虚的特征症。但从这些症状是很难确定疾病的具体部位的,必须结合某具体部位的特征症,若患者同时伴有咳嗽、气喘、呼吸哮鸣音,咳血等病位在肺的特征症时,则为肺阴虚证；若患者同时出现头晕目眩、视物模糊、眼干涩、羞明畏光、病情变化与情志密切相关等病位在肝的特征症时,则为肝阴虚证。因此,辨别证素是组合证名的关键,并且病位证素与病性证素之间的组合有一定的规律。如素问·至真

8、要大论曰：“诸风掉眩,皆属于肝；诸寒收引,皆属于肾；诸气膹郁,皆属于肺；诸湿肿满,皆属于脾。”这就规定了(内)风总是和肝联系在一起,因而临床常称“肝风”,认为湿与脾的关系非常密切,寒与肾的关系密切。肺主气,脾为生气之源,肾为气之根,因而气虚常与肺、脾、肾有关。病性气陷的病位总是责之于脾,病性阳亢的病位总是归属于肝。2  证素辨证的实用性2.1  简化了中医辨证方法目前,中医辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。这些辨证方法是从不同视角、层次,对“证”进行认识,如八纲辨证中表里是确定病位的纲领；寒、热、虚

9、、实、阴、阳是确定病性的纲领。气、血、津液辨证是分析疾病中有无气、血、津液的亏损或运行障碍的证候存在。由于气、血、津液是生命的基本物质,既是脏腑生理的基础,其病变又是广泛影响全身各组织器官,所以涉及的病位比较广泛,病性主要包括气、血、津液量的不足与功能的失常两大类。病因辨证是辨析导致疾病当前证候的原因,实际上是对证候性质进行判断。脏腑辨证主要是判断疾病所在的脏腑部位与性质。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证根据外感病邪的不同性质与传变规律分辨病位与病性。尽管这些辨证方法表面上看起来不同,但其实质均围绕着“病位”和“病性”两类证素而完成辨证过程。证素辨证的核心是辨别证素(病性、病位),涵盖了各种辨

10、证的内容,能简化中医辨证方法,易于掌握,能提高辨证准确性,进而可提高临床疗效。2.2  确立了正确的中医辨证思维  以往有关证候的诊断标准主要是参考西医诊病的方法,往往是提出某证的510个症状,患者若有其中35项,则该证的诊断成立,即先确定证,然后再看有无其中之症。或确定一个病名或某个主症,在此病名或主症下,提出几个常见的证型,医者在面临具体的病症时,脑海中所运行的思维过程,是不断把眼前患者的病症特点,与脑海中所固有的几个证型进行比较,做出类比或排除的抉择,最终选定其中的某一个证型,作为诊断的结果。这种辨证思维是颠倒的,不是辨证,而是“以证套症”与“以病套证”。它

11、不能排除兼并证、不能对证起到鉴别诊断的作用。尽管“证型”的建立较完善、准确,但仍无法应付千变万化的临床情况,会使临床思维链发生逻辑反向。医生凭主观感觉,对一般病情资料重视不够,不注重综合分析,诊断思维被模型限制,导致对号入座式诊断或错位诊断。证素辨证体系所确立的辨证思维模式,就是根据症状等临床信息而识别证素,然后由证素组合证名。即证候证素证名3个认识环节,符合中医辨证思维的原理,思维层次分明,这种诊断模式学习时便于理解,临床时容易掌握,既有规律可循,又能体现中医辨证的圆机活法。2.3  提升中医辨证的科学性Good counsel never comes too late.  “证”是非线性的复杂系统,证素辨证符合系统论的整体性、联系性、动态性、有序性原理。在证素辨证体系的研究中,引进了复杂性系统科学的理念和多学科结合的研究方法,将属于思维科学、非线性科学的中医辨证和比较模糊、不易被人接受的中医辨证原理以及通过文献整理、流行病学调查、专家咨询等方面所获取的资料,用复杂理论、系统科学、信息科学、数据挖掘来表达,转化