再议辨病论治与辨证论治

1、【关键词】辨证论治； 辨病论治； 临床辨证论治与辨病论治是中医诊断学的基本方法。但长期以来中医界一直是重辨证而轻辨病，导致了许多病名不明确甚至病名与症名相同，加之近年来随着西医诊断学的发展和中西结合研究的不断深入，许多专家提出了中医辨证与西医辨病相结合的模式。此模式可以借鉴，但若过分追求在西医辨病的病名下硬划分几种证型来遣方用药，不但不会提高中医临床疗效，反而还会影响中医辨证论治与辨病论治。为了避免形而上学的思维误区，本文将从辨证论治与辨病论治的现状、特点以及二者之间的关系进行阐述。1中医辨病论治与辨证论治的现状 11中医辨病论治的现状与不足由于历史原因从古至今辨病论治一直弱于辨证论治，从而导

2、致今日中医传统病名概念混淆不清，许多疾病名称用以症状命名，病、症、证难分，存在一词多义、一病多名的混乱现象，如头痛、咳嗽时而为病名，时而为症状；喘证与喘病也时而互称，给临床带来许多不便1。而西医运用现代科学技术和先进仪器设备检测患者,注重理化、实验室的客观依据，能够准确直观地反映疾病的病因、病位与病性。所以更多的中医医师宁愿用西医的辨病和病名去诊断分析疾病,提倡中医辨证与西医辨病相结合的模式。此举并非有错，但过分拘泥于在西医辨病的病名下分出几个证型就未免有些形而上学了。正如李今庸教授曾告诫：“中医辨证和西医辨病相结合必然是使二者发生内部的联系。如果只是在西医病名、病理、治疗的下面规定几个中医的

3、证型和方药的做法，是没有多大意义的，甚至还是有害处。”2“套上中医的一个或几个处方”，“守株待兔、刻舟求剑的思维方法是非常错误的”(李今庸中医药发展方向研究湖北省中医药学会编印）。 12辨证论治的现状与不足辨证论治是中医学所特有的概念，证是疾病某一阶段本质的反映，是对疾病发展过程中某阶段的病位、病性等本质的概括，揭示病因、病位、病性、病势，为治疗提供依据。运用辨证论治的方法对疾病进行诊断、治疗有别于其他医学且最具特色，所以任何西医难以治疗的疑难杂证只要能辨证均可治疗且有一定疗效。可是辨证论治也有其不足之处，比如它虽然抓住了疾病过程中的主要矛盾却未能抓住贯穿疾病始终的基本矛盾，只是疾病发展过程中

4、某阶段的反映3。所以主要矛盾解决了而基本矛盾还存在，经常可以看到患者好转了但不是痊愈。关于异病同治的方法，其核心治疗原则就是证同，即使异病也可起到治疗效果。但这不能说明两种疾病的内在病机相同，其所存在的问题是忽略了病情的针对性。如椎管肿瘤的患者出现腰痛伴下肢行走无力、小腿酸麻不能久行的肝肾亏虚证型时，若仅给予虎潜丸，按腰椎间盘突出症肝肾亏虚型治疗则会耽误病人的病情，引起不必要的医疗纠纷。对于那些临床症状不明显的不孕不育病人或是亚健康状态的人群，医生常会面临无证可辨的境地。另外为了让中医走向世界，让医学界接受并认同中医，中医证候的规范化也已迫在眉睫。2中医辨证论治与辨病论治的关系 辨病与辨证关系

5、密切。疾病就像长江水有起源、流向、终点，而证则是长江的一段，症是长江水中的浪花一朵，症、证、病是点、面和块的关系4。辨病是依靠医生所有感官运用望、闻、问、切四诊诊断疾病，并对所收集的资料进行加工分析和鉴别，在中医理论指导下，明确疾病的病因、病机和病性。而辨证是在辨病的前提下进行的，病规定着证，证从属于病。病的本质一般规定着证的表现和证的变动5。徐灵胎说：“证者，病之所见也。”辨证是疾病发展过程中的主要矛盾，随着病情的变化，证亦随之变化。这个过程是一个理性思维的过程。 疾病有一定的发展变化过程，在疾病演变过程中，由于受各种因素的影响，可出现各种不同的证。每一具体病名是医学上对具体疾病全过程的特点

6、(如病因、病机、主要临床表现)与规律(如演变趋势、转归预后等)所作的病理性概括，是对人体病变的本质性认识，先立病，后分证，乃诊疗之次弟；病为纲，证为目，乃病证之格局5。朱肱南阳活人书说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，反复疑虑，而处病不差矣。”现代名医赵锡武先生对病证关系认为：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附?”故从辨病与辨证先后关系来认识，在临床上应先明确病名的诊断，再根据该病的一般规律把握全局，认识该病的本质，然后依据病情不同阶段的特点来辨证论治。3中医辨证论治与辨病论治结合的指导原则 辨病与辨证结合诊疗疾病思维模式是临床研究的基本方法。辨证与辨病都是

7、以病人的临床表现为依据，区别在于：一为确诊疾病，把握全局；一为确立证候，对证处理6。如两者有机结合，能使医生对疾病的诊治既有原则性，又有灵活性。既充分发挥了二者各自的诊疗优势，减轻药物的不良反应，提高临床疗效，缩短病程又能更好的体现出中医特色的诊疗方式。 3.1辨病论治和辨证论治结合的方式中医辨病与辨证相结合的模式是在某些中医辨病病名清楚的前提下所进行的辨证，它的侧重点不仅注重辨识中医的病更注重辨识中医的证候。比方病人出现腹痛、里急后重、解黏液脓血便，中医即可诊断为痢疾。按照其发病当时的症状概括出为某证,根据证型组方配药进行治疗效果一般较好。但这种模式也有其弊端，当遇到中医辨病的病名不确切时，

8、只能以证代病，辨证治疗，以求投石问路，再在治疗过程中摸索总结病名。 因此对于那些西医诊断清楚指标客观而中医诊断尚不明了的疾病，可采用引入西医辨病运用现代科技检测手段来诊断病情，揭示疾病的本质，阐明病因、病机与病位并估计预后，再与中医辨证施治相结合，这是目前临床正被广泛应用的模式。它有利于进一步明确具体病位、病理和转归等，洞悉疾病的性质，使治疗针对性更强。例如：胃脘痛，包括西医的急慢性胃炎、溃疡病、胆囊炎、胰腺炎、肿瘤、功能性消化不良、冠心病心绞痛等多种疾病，而慢性胃炎中又分有慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、特殊类型的胃炎等，不同疾病病理变化不同，治法悬殊，转归有别。所以在辨证治疗过程中，了解掌

9、握西医的辨病，有利于了解掌握疾病转归与预后5，中医医师应该很好借鉴。可是如果过分机械的在西医辨病的病名下硬划分几种证型来遣方治疗，既发挥不了西医辨病优势，也不能突出中医辨证特色。对临床疗效提高意义不大。比如西医辨病清楚的生长激素缺乏型矮小症和老年人增龄性骨骼肌减少症。 在具体临床诊治过程中应灵活运用“舍病从证”与“舍证从病”的方法。某些情况下，病人虽已罹病，但会出现“无”证可辨或“无”病能明确诊断。因而，常有“无病从证”或“无证从病”的诊疗现象。这时需要进行综合分析，抓住疾病的主要方面，处理好病与证的关系。舍病从证：如急性肺炎病人，按中医辨证多属肺热咳喘，采用抗炎治疗后胸痛、咳喘多可缓解，肺部

10、啰音消失，白细胞总数及嗜中性粒细胞分类比例下降，但有的病人体温可持续不退，舌红，苔少，脉象细数，换用抗生素效果也不理想，而用中医辨证则属热邪久羁，耗伤气阴，施以滋阴清热益气之剂，多获良效。舍证从病：对于症状已不明显无证可辨时可依照西医的指标来检测病情继续治疗，如急性尿路感染，出现高热、尿频、尿急、尿痛等，尿脓细胞(+)，采用清热利湿通淋之剂治疗后病情缓解，症状已不明显，但尿检仍有脓尿、菌尿，此时辨证湿热蕴结阳性证候已不明确，若放弃清热利湿通淋治疗，必然导致复发或转为慢性，而此时应舍证从病继续进行清热利湿法治疗，以祛除病邪5。 3.2宏观辨证与现代诊疗手段结合宏观辨证是中医长期以来常用的辨证方法

11、，其划分出的各种证型详细，标准同一。但有时仍会出现偏差，诸如主观感觉多、客观指标少，定性内容多、定量参数少，缺乏人体内在性资料指标。即使同一诊法的临床判定，也是各家学说多、统一见解少7。而在收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是运用现代医学的先进技术，发挥它们擅长于在较深层次上微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明“证”的物质基础。简而言之，是试用微观指标来认识与辨别病症。在辨证中要充分运用现代声学、光学、影像学等技术，如胃镜、CT、MR等先进设备，使辨证更客观，更精细。让中医客观的整体辨证体系中掺进现代微观辨证的新内容，使古老的中医焕发新的生命力。临床治疗中要

12、做到宏观与微观相结合，在宏观原则下发展微观辨证，在微观基础上丰富宏观辨证。他们优点在于可以应用传统的和现代科学的定性及定量指标加强对疾病和症状的认识，促进辨证诊断规范化和标准化。形成中医诊断后，通过观察病情进展、诊断性的治疗等来验证诊断，并在病症发展变化的过程中反复更正或补充诊断，不断深入对病症本质的认识，同时也提高了中医医师诊断与辨证的思维能力，进而更客观全面地评价临床医学和研究结果8。4结语 综上所述,中医辨病与辨证是不同的诊断疾病的方法，彼此相互联系、相互补充。辨病有助于辨证，能让医生从整体、宏观上把握疾病的病位、病势及发展变化；辨证则可为辨病提供分析、认识疾病病理、生理演变规律及治疗用药的导向与基础。然而当前存在的中医辨病病名不明确，不规范的现象，西医辨病的引入也只能暂时缓解中医辨病面临的严峻形势，它不可能代替中医辨病。西医辨病应当是中医病证结合基础上一种补充和发展5。要想从根本上消除该现象，还需对中医理论、诊治手段进行革新，规范中医辨病与辨证的病名、证型。【参考文献】1 张延群.中医临床中的辨证与变病之管见J.湖北中医杂志,2001, 23 (12):11.2 李今庸.李今庸临床经验辑要M.北京：中国医药科技出版社，1998：33 章 恪.辨证辨病相结合突出中医特色J.中医药学刊,2003,21(11):1880.4 徐云生.从中医症、证、病的概念谈辨证与辨病的关