内科---原发性高血压

1、原发性高血压原发性高血压高高血血 正常血压正常血压 水平分水平分 类类分类 SSBP(mmHg) ) DBP(mmHg) 理想 120 80 正常 130 85 正常高值 130-139 85-89 发发病病机机病，病，不不同同个个体体之之间间病病因因和和发发病病机机制制不不尽尽相相同同 病病程程长，长，进进展展慢，慢，不不同同阶阶段段有有始始动、动、维维持、持、加加速速等等不不同同机机制制参参与与 参参与与血血压压正正常常生生理理调调节节的的机机制制不不等等于于高高血血压压发发病病机机制，制，某某一一种种机机制制的的异异常常或或缺缺陷陷常常被被其其他他各各种种机机制制代代偿偿 其其发发病病机

2、机制制与与其其引引起起的的病病理理生生理理很很难难截截然然分分开开发发病病机机定定于于心心排排出出量量和和体体循循环环周周围围血血管管阻阻力：力：平平均均动动脉脉血血压压= =心心排排出出量量x x总总外外周周血血管管阻阻力力 高高血血压压的的血血流流动动力力学学特特征征主主要要是是总总外外周周血血管管阻阻力力相相对对或或绝绝对对增增高高发发病病机机酚酚胺胺浓浓度度升升高，高，阻阻力力小小动动脉脉收收缩缩增增强强（二）二）肾肾性性水水钠钠潴潴留：留：机机体体为为避避免免心心输输出出量量增增高高使使组组织织过过度度灌灌注，注，全全身身阻阻力力小小动动脉脉收收缩缩增增强，强，导导致致外外周周血血管

3、管阻阻力力增增高高（三）三）R RA AA AS S系系统统激激活活: :A AI II I作作用用于于A AT T1 1，使使小小动动脉脉平平滑滑肌肌收收缩，缩，刺刺激激肾肾上上腺腺皮皮质质分分泌泌醛醛固固酮，酮，通通过过交交感感神神经经末末梢梢突突触触前前膜膜的的正正反反馈馈使使去去甲甲肾肾上上腺腺素素分分泌泌增增加加发发病病机机发发病病机机和和外外周周血血管管的的压压力力反反射射波波是是收收缩缩压压与与脉脉压压的的主主要要决决定定因因素，素，所所以以近近年年来来重重视视动动脉脉弹弹性性功功能能的的作作用。用。血血管管内内皮皮分分泌泌各各种种收收缩缩性性及及舒舒张张性性因因子，子，影影响响

4、动动脉脉弹弹性性功功能能和和结结构。构。大大动动脉脉弹弹性性减减退，退，脉脉搏搏波波传传导导速速度度增增快，快，反反射射波波抵抵达达中中心心大大动动脉脉的的时时相相从从舒舒张张期期提提前前到到收收缩缩期，期，出出现现收收缩缩期期延延迟迟压压力力波波峰，峰，导导致致收收缩缩压压升升高，高，脉脉压压增增大。大。血压血压LVH室性心律失常收缩功能不全舒张功能不全EF EDV LV扩张低心输出量综合征EF或EDV或LV大小正常LV充盈压肺静脉淤血呼吸困难临临床床瓣瓣区区第第二二心心音音亢亢进、进、S SM M、少少数数患患者者在在腹腹部部或或颈颈部部可可听听到到血血管管杂杂音。音。体体 征征诊诊血血血

5、血压压血血压压血血压压血血压压血血压压1期期听听到到的的第第一一声声2期期声声音音逐逐渐渐增增强强3期期听听到到杂杂音音4期期声声音音明明显显变变小小5期期声声音音消消失失下下肢肢血血正正常常H Hg g上、上、下下肢肢2 20 0- -4 40 0m mm mH Hg g（袖袖带带法）法）直直接接法法无无差差异异血压的定义与分类血压的定义与分类注注应应按按两两者者中中较较高高的的级级别别分分类。类。2 患患者者既既往往有有高高血血压压史，史，目目前前正正在在服服抗抗高高血血压压药，药，血血压压虽虽已已低低于于140/90mmHg，仍仍应应诊诊断断为为高高血血压压高高血血压压的的血血压压水水平

6、，平，还还要要考考虑：虑：有有无无其其他他危危险险因因素；素；有有无无靶靶器器官官损损害；害；有有无无并并存存的的临临床床情情况况如如心、心、脑、脑、肾肾脏脏病病变变及及糖糖尿尿病病( (表表1)1)； 并并根根据据我我国国高高血血压压人人群群的的危危险险度度分分层层标标准准( (表表2)2)进进行行危危险险度度分分层层和和确确定定治治疗疗方方案。案。 表表1 1 影响预后的因素影响预后的因素 表表2 2按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后动动态态8 80 0m mm mH Hg g白白天天1 13 35 5/ /8 85 5m mm mH Hg g夜夜间间1 12 25 5/

7、 /7 75 5m mm mH Hg g夜夜间间均均值值低低于于白白天天均均值值的的1 10 0- -2 20 0% %实实验验血血清清总总胆胆固固醇、醇、甘甘油油三三酯、酯、高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇、醇、低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇和和尿尿酸、酸、肌肌酐酐) )血血红红蛋蛋白白和和血血细细胞胞压压积积; ;尿尿液液分分析：析：比比重、重、尿尿蛋蛋白、白、糖糖和和尿尿沉沉渣渣镜镜检检; ; 心心电电图图; ;糖糖尿尿病病和和慢慢性性肾肾病病患患者者应应每每年年至至少少查查一一次次尿尿蛋蛋白白实实验验声声心心动动图、图、颈颈动动脉脉和和股股动动脉脉超超声、声、餐餐后后血血糖糖(

8、 (空空腹腹血血糖糖6 61 1m mm mo ol l/ /l l或或1 11 10 0m mm mg g/ /d dl l时时测测量量) )、C C反反应应蛋蛋白白( (高高敏敏感感性性) )、微微量量白白蛋蛋白白尿尿( (糖糖尿尿病病患患者者必必查查项项目目) )、尿尿蛋蛋白白定定量量( (纤纤维维素素试试纸纸检检查查为为阳阳性性者者检检查查此此项项目目) )、眼眼底底检检查查和和胸胸片片实实验验需需要要分分别别进进行行以以下下检检查：查：血血浆浆肾肾素素活活性、性、血、血、尿尿醛醛固固酮、酮、儿儿茶茶酚酚胺、胺、大大动动脉脉造造影、影、肾肾和和肾肾上上腺腺超超声、声、C CT T或或M

9、 MR RI I高高血血压压活活方方式式( (非非药药物物治治疗疗) )高高血血压压的的药药物物治治疗疗特特殊殊人人群群的的降降压压治治疗疗治治疗疗随随访访治治疗疗治治疗疗质质量量防防止止靶靶器器官官损损害害延延长长患患者者生生命，命，提提高高生生存存率，率，降降低低死死亡亡率率和和致致残残率率推推荐荐的的治治疗疗非非药药烟，烟，坚坚持持适适量量体体力力活活动，动，膳膳食食适适当当限限制制钠、钠、脂脂肪肪摄摄量，量，增增加加蔬蔬菜、菜、水水果，果，节节制制饮饮酒，酒，保保持持正正常常体体重，重，改改脾脾气，气，学学放放松，松，讲讲究究心心理理卫卫生生一一般般5 5（2 2）低低盐盐饮饮食：食：

10、每每日日不不超超过过6 6克克（3 3）补补充充钙钙和和钾钾盐：盐：蔬蔬菜、菜、牛牛奶奶（4 4）减减少少脂脂肪肪摄摄入入（5 5）限限制制饮饮酒酒（6 6）增增加加运运动动药药物物使使高高血血压压患患者者的的血血压压达达到到目目标标水水平，平，以以期期降降低低心心血血管管病、病、脑脑卒卒中中和和肾肾脏脏病病死死亡亡率率和和患患病病率率第一课件网网站 1kejian 治治疗疗常常用用抗抗高高血血常常用用联联合合剂剂和和ACEI或或ARB钙钙拮拮抗抗剂剂(二二氢氢吡吡啶啶)和和阻阻滞滞剂剂钙钙拮拮抗抗剂剂和和ACEI或或ARB钙钙拮拮抗抗剂剂和和利利尿尿剂剂阻阻滞滞剂剂和和阻阻滞滞剂剂联联合合用

11、用药药EI和和DiurARB 和和Diur -B 和和Diur中中枢枢作作用用药药物物和和利利尿尿剂剂Diur和和Diur主要降压药类选用的临床参考主要降压药类选用的临床参考特特殊殊人人群群阻阻滞滞剂剂或或长长效效钙钙拮拮抗抗剂；剂；A AC CS S时时选选用用阻阻滞滞剂剂和和A AC CE EI I：心心肌肌梗梗死死后后病病人人用用A AC CE EI I、阻阻滞滞剂剂和和醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂心心力力衰衰竭：竭：症症状状少少者者用用A AC CE EI I和和阻阻滞滞剂；剂；症症状状多多的的可可将将A AC CE EI I、阻阻滞滞剂、剂、A AR RB B和和醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂

12、与与袢袢利利尿尿剂剂合合用用特特殊殊人人群群至至1 13 30 08 80 0m mm mH Hg g以以下，下，因因此此常常须须联联合合用用药。药。噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂、剂、阻阻滞滞剂、剂、A AC CE EI I、A AR RB B和和钙钙拮拮抗抗剂剂均均对对减减少少心心血血管管事事件件有有益：益：A AC CE EI I对对1 1型型糖糖尿尿病、病、A AR RB B对对2 2型型糖糖尿尿病病防防止止肾肾损损害害有有益益特特殊殊人人群群利利于于防防止止肾肾病病进进展，展，重重度度病病人人须须合合用用袢袢利利尿尿剂。剂。脑脑卒卒中：中：有有T TI IA A或或脑脑卒卒中中历历史史（非非

13、急急性性期）期）者，者，不不论论血血压压是是否否增增高高均均应应进进行行降降压压治治疗。疗。特特殊殊人人群群尔、尔、甲甲基基多多巴、巴、钙钙拮拮抗抗剂剂高高血血压压并并高高血血脂脂症症可可用用钙钙拮拮抗抗剂、剂、A AC CE EI I不不用用受受体体阻阻滞滞剂、剂、利利尿尿剂剂顽顽固固性性高高能能达达到到目目标标水水平平可可能能原原因：因：血血压压测测量量错错误；误；降降压压方方案案不不合合理；理；药药物物干干扰；扰；容容量量负负荷荷过过重；重；胰胰岛岛素素抵抵抗；抗；继继发发性性高高血血压；压；阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停、停、过过多多饮饮酒、酒、重重度度吸吸烟烟高高血血压压急急肾肾实实质质首首选选A AC CE EI I，糖糖尿尿病病肾肾病病常常规规联联合合用用药药时时首首选选A AR RB B肾肾血血管管肾肾血血管管狭狭窄窄肾肾间间间间质质病病变变所所致致