中医辨证治疗内伤发热的体会

1、中医辨证治疗内伤发热的体会    关键词：发热；血虚；阴虚；食滞发热是临床上最常见的症状之一，有外感和内伤之分，正如证治汇补曰：“有表证而身热者，外感发热也；无表证而身热者，内伤发热也”。内伤发热的特点是：一般发病缓慢，病程较长，发热而不恶寒，或有怯冷，但其冷得衣则减，其热时作时止，且多手心热甚至手背，伴有头晕体倦，自汗盗汗，脉弱无力等。笔者经过多年的临床实践，现将其辨治经验总结如下。1 辨证论治1.1阴虚发热：多由素体阴虚，或热病经久不愈；或因失血过多，或大汗，吐泻过度；或用温燥药物过多而致阴血亏损，阳气相对偏亢所致。临床以午后或夜间骨蒸潮热，心烦、手

2、足心热，两颧发热，盗汗失眠，遗精或咳嗽痰少，或痰中代血，声嘶咽干、舌红，脉细数乏力等为主证。治以滋阴清热，方用清胃散、青蒿甲汤。方中银柴胡、青蒿、秦艽合用，清血热而除胃蒸；地骨皮清肺火，胡黄连清心火，知母清肾火，使脏腑内火得清，潮热自退；鳖甲咸寒滋肾；生地、麦冬、丹皮养阴生津；甘草甘平和中，以免苦寒药物损伤脾胃。若盗汗甚者，可用当归六黄汤加味，方中三黄（黄连、黄芩、黄柏）泻火；二地（熟地、生地）滋阴；黄芪、当归补气血；共奏滋阴降火，固表止汗之效。1.2血虚发热：多由脾胃虚弱生血不足；或失血过多损伤阴血，阴血不足，阳易浮动而致发热。临床以低热、面色苍白，神倦、头晕、心悸，月经量少，舌质淡、脉细数

3、等为主证。治以补血养血退热，方用四物汤加白薇，知母、黄柏、大枣、白术、云苓。方中当归、生地补血；白芍养血；川芎行血；白薇、知母、黄柏养阴退热；配以大枣、白术、云苓、甘草健脾益气以强气血生化之源。1.3气虚发热：多由劳逸不均，劳倦过度；饮食失调，损伤脾胃致中气不足；气虚不能内敛而外越发热，正所谓  “阳气者，烦劳则张”。临床以发热不甚，倦怠神疲，气短气乏力，自汗恶风，纳差，舌质淡，苔薄白，脉弱无力为主证。治以益气健脾，甘温除热。方用补中益气汤。该方虽是升阳益气的代表方，又是甘温除热之良方，临症时多用党参代替人参。方中黄芪、党参有甘温益气；升麻有升阳散火；柴胡有解肌退热之作用。1.4阴虚

4、发热：多由阴寒内盛，逼阳于外，阴阳寒热隔拒而成。临床以身热面赤 ，体温虽高，但头面并不灼手，伴有下利清谷，渴不欲饮，畏寒或轻或重，腹中痛，痛在小腹部，阵痛而不剧烈，常闭目倦卧，四肢逆冷，舌淡苔白，脉微。治以回阳救逆，方用四逆汤，通脉四逆汤加味。发热为真寒假热之征象，治应抓住本治，故方用姜、附子之类以益火消阴，使阳不致浮越，假热症状随之而解。1.5气郁发热：多由精神受到刺激，情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而致发热。临床以时觉身热心烦，情绪急燥，胸肋闷胀，喜叹息，口苦，舌苔黄，脉弦或数为主证。治以疏肝清热，方用龙胆泻肝汤。方中龙胆草、黄芩大苦大寒以泻肝胆实火； 栀子泄三焦郁火；泽泻、木通、车前子

5、清热利湿，使热从水道而泄；柴胡即能解肌退热，又能引诸药入肝胆而气机舒畅；甘草调和诸药；合用清肝泻火，利湿退热。临证时若热盛者加青蒿、枳实以加强退热之力；咽痛者加板兰根、马勃以加强利咽之功。1.6瘀血发热：多由某种原因致蓄血内停，血行阻滞，郁而化热。临床以下午或夜间发热，咽燥、口干，身体常有痛处或腹中有瘕块，甚则肌肤甲错，面色黯黑，舌见紫斑，脉细涩。治当活血逐瘀，方用血府逐瘀汤。方中桃红四物汤活血逐瘀；四逆是散行气舒肝；桔梗开提肺气，牛膝引血下行，一升一降，用之血活气行，瘀化热消。1.7食滞发热：多由脾失健运，胃失通降；或饮食失节，饮食积滞，郁而化热。临床小儿多见，以发热、胸脘痞满，腹胀时痛，嗳

6、腐厌食，或大便不调，舌苔厚腻而黄，指纹积滞为主证。治以消食导滞退热，方用保和丸加味。方中山楂善消肉食油腻之积；神曲善化酒食陈腐之积；莱菔子善消谷面之积；陈皮、法半夏、云苓和胃；连翘清热散结；配银花、青蒿、枳实以加强清热导滞之功；诸药配合，使食积得化，胃气得和，发热自退。若大便秘结，加大黄，通便泄热。1.8营卫不和发热：多由病后、产后、体弱致气血不和，体内阴阳失调，营阴不能内守，阳气不固浮于外而发热。临床以发热汗出，精神不振，体卷不适，舌淡红，苔薄白，脉缓为主证。治以和营退热，方用桂枝汤。此方既是解肌之方，又是和营之剂。方中桂枝解肌发表，芍药益阴敛营，桂芍相配，一治卫强，一治营弱；生姜助桂枝以解

7、表；大枣助芍药以和里；甘草合桂姜辛甘化阳；共奏调和营卫之目的，营卫得和，发热自止，正所谓“表证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”        2 病案举例2.1患者曾某，女，44岁。因患肾盂肾炎，低热4月余，伴汗出、失眠、经期量少，色淡，舌质淡苔白，脉细数。诊断：血虚发热；辨证分析：由于患者年过四旬，三阳脉衰，气血化源不足，加之肾精亏损，精血不能化血，血虚阳浮则发热。治以养血和血，潜阳退热。用四物汤加味，处方：生地15g、当归15g、白芍15g、川芎10g、知母12g、黄柏10g、白薇12g、云苓15g、

8、白术10g、甘草3g、石决明20g、牡蛎20g。服2剂热平汗止，后随访，未复发。2.2患者陈某，女，34岁。因患慢性肠炎，长期午后发热，体温在37.538之间 ，自觉四肢无力，气短懒言，自汗怕风，食少纳呆，大便不畅，34日/次，舌质淡苔白、脉弱无力。诊断：气虚发热；辩证分析：上述诸症均为中气损伤。虚则不能内敛，中阳外越而致发热。治以补中益气，甘温除热。用补中益气汤加味，处方：党参15g、黄芪15g、当归15g、升麻10g、白术12g、云苓12g、首乌20g、陈皮10g、甘草3g。服药10剂，体温正常，饮食尚可，四肢有力，汗止，精神爽快，大便干润适中。2.3患者张某，男，17岁。因右胫骨急性骨髓

9、炎伴败血症持续高热，住院10余天未愈就诊。症见发热，体温39，面色腊黄，精神萎糜，形体枯瘦，舌边尖红苔黄，脉沉细数。诊断：阴虚发热；辨证分析：持续发热10余天，消灼阴液，切开胫部引流，阴血更加亏损，阴虚则阳亢，邪毒未尽，故发热不退。治以滋阴清热，泻火解毒，用清胃散加味。处方：银柴胡12g、青蒿15g、地骨皮12g、秦艽15g、知母12g、生地15g、麦冬15g、丹皮12g、银花15g、连翘12g、当归10g。服3剂，体温降至37,精神好转。原方加黄芪15g以托疮生肌，续服2剂，体温正常，饮食增加。因引流伤口尚未愈合，去银花、连翘，加活血行气之川芎，连服5剂，取出死骨3小块，伤口愈合，身体康复。3 讨 论各种原因引起的发热，