安全检查登记表

1、 安全检查登记表被检查单位检查日期检查组人员检查内容发现的问题及隐患检查组意见 组长签字： 年 月 日 安全生产管理人员登记表单位： 填报时间： 年 月 日姓名性别民族政治面貌籍贯出生时间年 月参加工作时间年 月从事本工作时间年学历毕业院校毕业时间年 月所学专业职务技术职称联系电话安全资格证书名称： 编号： 发证机关：初次领证时间： 年 月 日 证书有效期至： 年 月 日获奖情况时间授奖名称授奖单位年 月年 月年 月年 月年 月年 月工作失误、失职或受处分情况时间失误、失职或受处分情况处理单位年 月年 月年 月年 月年 月年 月备注本表统计对象：管理单位分管安全生产的领导、部门负责人及具体承办

2、人员工作简历时间工作单位职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月安全培训情况时间培训名称或主要内容培训单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 安全生产管理人员汇总表统计时间： 年 月 日序号单位姓名性别出生时间参见工作时间从事安全工作时间学历职务技术职称安全资格证书名称编号发证机关取得时间有效期 安全生产从业人员登记表单位： 填报时间： 年 月 日姓名性别民族政治面貌籍贯出生时间年 月参加工作时

3、间年 月从事本工作时间年学历毕业院校毕业时间年 月所学专业职务技术职称联系电话安全资格证书名称： 编号： 发证机关：初次领证时间： 年 月 日 证书有效期至： 年 月 日获奖情况时间授奖名称授奖单位年 月年 月年 月年 月年 月年 月工作失误、失职或受处分情况时间失误、失职或受处分情况处理单位年 月年 月年 月年 月年 月年 月备注本表统计对象：1、 各生产单位从事特种作业的人员及施工单位“三类人员”2、 其他危险岗位的工作人员。工作简历时间工作单位职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年

4、月安全培训情况时间培训名称或主要内容培训单位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 安全生产从业人员汇总表统计时间： 年 月 日序号单位姓名性别出生时间参见工作时间从事安全工作时间学历职务技术职称安全资格证书名称编号发证机关取得时间有效期 危险岗位从业人员统计汇总表统计时间： 年 月 日序号单位危险岗位名称从业人员姓名性别政治面貌出生时间学历毕业院校职务、职称从事本工作单位安全培训情况备注 本表统计对象：各生产单位除特种作业人员及施工单位“三类人员”以外的其他危险岗位及从业人员山西省公路系统生产安全事故月

5、报表填报单位： 年 月项目事故次数责任折合次数死亡人数受伤人数直接经济损失（万元）拥有车辆及机械数（辆、台）车 辆行驶里程（百万公里）合计特大重大一般合计特大重大一般实际责任折合实际责任折合其中：重伤实际责任折合生产车辆非生产车辆机械设备公路养护公路工程其它本月小计本年累计说明1、 公路养护、公路工程是指在公路养护工程（含大中修工程）和公路工程（新改建工程）中除车辆和机械以外的事故。2、 其它是指用电、用气、消防等方面和危桥险路、塌方、沉陷等引起的由公路部门负有一定责任的事故。单位负责人： 部门负责人： 填报人： 报出日期： 年 月 日公路建设工程生产安全事故快报表报告单位： 事故基本情况事故

6、发生时间年 月 日 时 分事故发生所在地及工程名称工程分类及等级、建设类型天气气候事故发生部位事故类别工程概况事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型失踪人员数量（人）失踪人员类型重伤人员数量（人）重伤人员类型从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位单位负责人： 填表人： 电话： 填报时间： 年 月 日 时 分 生产安全事故登记表编号：事故发生时间年 月 日 时 分事故发生所在地事故发生部位事故类别建设业主施工单位监理单位设计单位人员伤亡情况死亡人。其中：本单位 人，社会人员 人；男 人，女 人；14岁以下 人。重伤人。其

7、中：本单位 人，社会人员 人；男 人，女 人；14岁以下 人。经济损失直接经济损失 万元；间接经济损失 万元。事故简要经过和抢险救援情况原因分析事故结论处理情况填报时间： 年 月 日生产安全事故台账序号事故发生日期事故地点事故单位当事人事故概况事故类型责任区分受伤人数死亡人数直接经济损失（万元）事故调查结论备注一般较大重大特大合计其中重伤重大安全隐患排查治理档案编号： 隐患名称隐患部位整改前照片隐患概况排查时间采取措施治理责任人治理时限治理完成时间治理经费及来源验收单位验收人验收时间验收结果整改后照片说明：1、“隐患部位”：（1）公路上的隐患路段要填起止桩号；（2）公路外的隐患要填隐患部位。2、后附隐患整改通知书和相关验收资料、批准销号等资料。3、每个隐患装订成册。填报时间： 年 月 日重大危险源安全管理档案编号：危险源名称管理人重大危险源类型重大危险源等级单位地址所属行业主管部门形成时间重大危险源概况：（包括主要危险物质、设备、场所或能量，周边情况，可能导致的主要事故，可能影响范围、造成的后果及直接经济损失）主要监控和管理方案：（包括监控信息系统、现场监控和管理措施、人员培训、资金投入、应急预案）负责人： 填报人： 填报时间： 年 月 日重大危险源安全状况排查整治情况排查时间