工程勘察设计基本情况登记表

1、工程勘察设计基本情况登记表（样表）申报企业： （公章）填报日期： 年 月 日 填 表 须 知一、工程勘察设计基本情况登记表系申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质检查的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察、工程设计资质检查时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按我厅有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。申请表也可与附件材料分开，要求提交的附件材料应统一收集。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关

2、内容，各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。 本人郑重声明：本企业此次填报的工程勘察设计基本情况登记表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日初审部门审查意见 年 月 日企业法定代表人声明企 业 现 有 资 质 情 况现有资质勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质： 综合资质：

3、 专业资质： 行业资质： 劳务资质： 专业资质： 专项资质： 事务所资质：法定代表人（签名） 公章一、 企业基本情况企业名称×××××××××××××××法定代表人×××职务××××××总工程师×××学历×××职称×××工程勘察设计工龄××所学专业&

4、#215;××执业资格×××通讯地址×××××××××××××××邮政编码×××××××××电 话××××××××××××企业上级主管××××

5、5;×隶属关系（国资委、地方、其他）××××××××××××最早成立时间×××营业执照注册号×××企业类型×××工商注册时间×××资质证书编号×××注册资本（万元）×××60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况人员总数： ××× 人其中： 1、高级专业技术

6、职称：××× 人2、中级专业技术职称：××× 人3、初级专业技术职称：××× 人从事工程勘察设计主要专业技术人员情况注册人员总数：××× 人非注册人员总数：××× 人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师：××× 人注册监理工程师：×××人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表姓名性别年龄学历职称所学 专业执业资格工程设计工龄身份证号负责行业&

7、#215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&

8、#215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&

9、#215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&

10、#215;×××××××××××××××××注： 1、本表中的人员为企业技术负责人（如总工、副总工）, 其他专业人员不必填写在本表。三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退 休身份证号码备注××××××××××××××&#

11、215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&#

12、215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&#

13、215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&#

14、215;×××注: 1.本表按注册建筑师、注册结构工程师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。2. 本表所填的注册建筑师、注册结构工程师应按附后表格指定内容签字及加盖执业专用章的印模。四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程勘察工龄身份证号码备注一岩土工程××××××××××××××××××××××

15、××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

16、××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

17、×××二水文地质××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&

18、#215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&

19、#215;×××三工程测量×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&#

20、215;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××&#

21、215;××××注：1.本表中的人员为工程勘察资质相关的人员。五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一行业（一）专业人员（共 人）××××××××××××××××××××××××××××

22、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

23、5;×××××××××××××××××××××（二）专业人员（共 人）××××××××××××××××××××××××××

24、5;×××××××××××××××××××××××（三）专业人员（共 人）××××××××××××××××××××××××

25、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

26、5;二专业人员（共 人）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

27、××注：1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。六、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一行业（一）专业人员（共 人）××××××××××××××××××

28、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

29、15;××××××（二）专业人员（共 人）×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

30、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××（三）专业人员（共 人）××××××××××××××

31、15;×××××××××××××××××××××××××××××××××××二专业人员（共 人）×××××××××××××

32、;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××注：1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。七、企 业

33、 业 绩序号工程勘察专业或工程设计类型工程勘察、工程设计项目名称项目规模复杂程度项目技术指标工作始末时间建成时间备注×××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××&

34、#215;××××××× ×××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××

35、;×××××× 八、业务成果序号获奖项目名称或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包名称获奖类型及等级或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包等级获奖、专利批准时间或编制标准、规范完成时间颁奖单位、工程建设标准、规范委托单位或专利、专有技术、工艺包批准或认定、认可单位备注一、专利、专有技术、工艺包（软件包）××××××××××××××××

36、××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

37、××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××二、获奖情况×××××××

38、×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××