ILD分类与诊断(武汉巡讲)2015-10-17

1、间质性肺疾病的分类与诊断代华平代华平中日医院呼吸与危重症医学科中日医院呼吸与危重症医学科2015-10-17，武汉，武汉中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组ILDILD巡讲巡讲n间质性肺疾病的概念与分类n间质性肺疾病诊断流程与案例n 原始小叶：每个肺泡管和其相连区域n 腺泡：每个终末细支气管支配部分n 次级小叶：3-5个终末支气管支配一个次级小叶（即3-5个腺泡或30-50个初级小叶）肺小叶与肺间质4肺小叶与肺间质肺间质n小叶间隔n肺泡间隔(AE, PCE,BM)n支气管血管周围鞘n脏层胸膜 形成肺的支架, 支撑肺组织间质性肺疾病的概念间质性肺疾病 （i

2、nterstitial lung disease, ILD）n累及部位：肺泡壁和肺泡腔,毗邻小血管,气管n病变特征：炎症和纤维化，但形式和程度不定n临床特征：呼吸困难和胸部影像广泛浸润影n许多已知或未知原因引起，一组疾病的总称n弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)6未知原因或相关间质性肺疾病的概念DADNSIPBOOPUIP间质性肺疾病的分类n按病因：原因已知，原因未知n按起病或病程n急性（过敏,药物毒性,血管炎/肺出血，ARDS,AIP,COP,CPE)n反复发作性(嗜酸细胞肺炎,血管炎/肺出血,EGPA,HP,COP)n慢性n

3、职业或环境暴露n 无机粉尘(石棉肺、矽肺，等）n 有机粉尘（过敏性肺炎HP)n 药物毒性n 系统疾病相关(CTD,血管炎,肿瘤,结节病,等）n 无明确原因（IIP,结节病,PAP，等） 已知原因DPLD 环境/drug/CTDIIP肉芽肿性 DPLD其它DPLDLAM,PLCHDiffuse Parenchymal Lung Disease（DPLD) / ILDLAMPLCHSarcoidosis硅沉着病硅沉着病MPAMPAPSS-IP9provisionalATS/ERS 关于IIP的分类(AJRCCM 2002）2013年ATS/ERS的IIP分类n主要的特发性间质性肺炎主要的特发性间质

4、性肺炎n特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF）/ CFAn非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎 （NSIP）n呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）n脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）n隐原性机化性肺炎（隐原性机化性肺炎（COP）n急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）n 罕见的特发性间质性肺炎罕见的特发性间质性肺炎n淋巴细胞性间质性肺炎（淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）n胸膜肺弹力纤维增生症（胸膜肺弹力纤维增生症（PPEF）n不能分类的特发性间质性肺炎不能分类的特发性间质性肺炎AJRCCM 2013；188：733-748 10慢性慢性急性急性

5、/ /亚亚急性急性吸烟相关吸烟相关AJRCCM 2013；188：733-748 n IPFIPF/ /IIPIIPn UIP UIPn BIP BIPn DIP DIPn GIP GIPn LIP LIPn IPF/UIPIPF/UIPn IP/ IP/RBILDRBILDn BOOP BOOPn AIP AIP n NSIP NSIPn IPF/UIP IPF/UIPn AIP/DAD AIP/DADn NSIP/NSIP NSIP/NSIPn BOOP/OP BOOP/OPn DIP/DIP DIP/DIPn RBILD/RB RBILD/RBn LIP/LIP LIP/LIP1970s

6、1990s2000s2010s间质性肺炎的认识与分类演变主要主要IIPIIPnIPFIPFnNSIPNSIPnRBILDRBILDnDIPDIPnCOPCOPn AIP AIP罕见罕见IIPIIPn LIP/LIP LIP/LIPn PPFEPPFE不能分类不能分类IIPIIP2013年年ATS/ERS的的IIP分类分类n临床资料不完整或缺乏特征性表现n组织病理类型重叠存在：NSIP + UIP，吸烟者同时存在RB、DIP、肺气肿和PLCHAJRCCM 2013；188：733-748 12n病理类型重叠：继发因素可能n多学科诊断，非IIPn某些可能尚未被认识的IIP类型不能分类的特发性间质性

7、肺炎n一些“IP”患者n免疫病临床特点n不符合CTD诊断标准13IIP？ CTD-IP?间质性肺炎伴自身免疫色彩 ( (IPAFIPAF) )nIP: HRCT 和/或病理n排除其他原因，不符合特定CTDn免疫病临床特点，至少2个A. 肺外特征B. 血清学阳性C. 胸部影像、组织病理、肺功能15n 技工手n 指端溃疡n 炎症性关节炎n 多关节晨僵60minn 手掌毛细血管扩张n 雷诺现象n 不能解释的手指水肿n Gottron征间质性肺炎伴自身免疫色彩 (IPAF) (IPAF)分类标准A. 临床特征1. ANA 1:320 titre, diffuse, speckled, homogene

8、ous patterns ora. ANA nucleolar pattern (any titre) orb. ANA centromere pattern (any titre)2. Rheumatoid factor 2 upper limit of normal3. Anti-CCP 4. Anti-dsDNA5. Anti-Ro (SS-A) 6. Anti-La (SS-B)7. Anti-ribonucleoprotein 8. Anti-Smith9. Anti-topoisomerase (Scl-70)10. Anti-tRNA synthetase (Jo-1, PL-7

9、, PL-12; others are: EJ, OJ, KS, Zo, tRS)11. Anti-PM-Scl 12. Anti-MDA-5间质性肺炎伴自身免疫色彩 ( (IPAFIPAF) )分类标准B. 血清学特征n间质性肺疾病的概念与分类n间质性肺疾病诊断流程与案例2011-1-42011-2-12011-2-32011-2-62011-2-222626岁男性、吸烟岁男性、吸烟肾结石体外碎石史，高血压家族史肾结石体外碎石史，高血压家族史2011-2-92011-2-13HB15g(4/1)7.7g (11/2)10g (28/2)HB15g(4/1)7.7g (11/2)10g (28

10、/2)BP160/100mmHg,BP160/100mmHg,心界大心界大, ,双下肺细湿罗音双下肺细湿罗音血气血气I I 型呼衰型呼衰, ,左心室壁肥厚左心室壁肥厚,BNP,BNP升高升高,CK,CK-MB,CK,CK-MB升高升高CrCr：170-240 mmol/L170-240 mmol/L2 2微球蛋白，微球蛋白，24h24h尿蛋白升高尿蛋白升高ESR, CRPESR, CRP升高升高,ANCA(-), anti-GBM,ANCA(-), anti-GBM（- -）发热，发热，WBCWBC高，左氧氟沙星抗感染高，左氧氟沙星抗感染血压高，血压高，BNPBNP高，降压、利尿治疗高，降压、

11、利尿治疗抗感染抗感染( (细菌细菌/ /病毒病毒/ /真菌真菌) )治疗治疗血管炎？激素血管炎？激素:80mg,qd x 4:80mg,qd x 4心源性肺水肿心源性肺水肿抗结核治疗抗结核治疗3 3周周, ,症状加重症状加重, ,肾功不全肾功不全抗心衰：扩血管；利尿；无创通气抗心衰：扩血管；利尿；无创通气临床评价n呼吸系症状和体征：n呼吸困难或咳嗽n非特异，年老、肥胖、心脏病,其他呼吸疾病，等n爆裂音/Velcro罗音和杵状指n全身症状和体征n发病过程及诊治经过n既往史,用药,环境/职业,吸烟,养宠物,家族史 间质性肺疾病的基本改变肺间质组成n 小叶间隔n 肺泡间隔n 支气管血管周围鞘n 脏层

12、胸膜影像学检查n 线条影n 网格状阴影n 结节状阴影n 网格结节影n 肺泡实变影n 磨玻璃影肺的支架,支撑肺组织X线胸片n间质病变：磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小n肺泡浸润：边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影影像学检查 10% 10%正常胸片正常胸片, ,而病理证实而病理证实ILD ILD 胸部高分辨薄层CT(HRCT)n弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变影像学检查n小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变n囊腔形成n蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或n肺结构变形HPHP药物性肺损伤药物性肺损伤COP:ces2002-6-7胸

13、膜下线，胸膜下线，细网格细网格大网格影大网格影支气管血管束增厚支气管血管束增厚n限制性通气功能障碍nTLC、VC、RV均减少，肺顺应性降低 n气体交换障碍nDLCO减少, (静息/运动)Pa(A-a)O2增加, 低氧血症nILD通常无阻塞性通气功能障碍24n血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能nESR、ANA、RF等n自身抗体（auto-antibodies） nANCA、ACE nCMV 、PCPn肿瘤细胞鉴别或排除诊断实验室检查实验室检查BALF TBLB （4-6块）n辅助诊断：结节病，HP等n弥漫性渗出结节病（75-89%）n胸片无肺实质病变的结节病（44-66%）n结节病支气管内

14、膜活检（45-77%）nTBNA, EBUSn特异诊断：肿瘤（64-68%）,PAP, CMV、PCPnTBLB取样太小，不能提供可靠的诊断参考 支气管镜检查27健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数 x 10 67 + 323 + 12巨噬细胞 % 8596 + 3淋巴细胞 %10-15 7嗜中性细胞 % 350个Lym灶 淋巴细胞性间质性肺炎，干燥综合征病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCTUIP的典型CTIPFILD，排除其他原因，排除其他原因HRCT：UIP型型HRCT SLB：UIP结 合 相 应临床特点ILD典型UIPUIP patter

15、n (具备以下4条)n 胸膜下，基底部分布为主n 网格改变n 蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张n 缺乏非UIP特征ATS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 2011; 183:788病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCTUIP的典型CT结 合 相 应临床特点ILD可能UIPPossible UIP (具备以下3条)n 胸膜下,基底部分布为主n 网格改变n 缺乏与UIP不一致的特征ATS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 2011; 183:788IPF可能可能ILD，排除其他原因，排除其他原因HRCT：可能：可能UIP型型HRCT

16、SLB：UIP病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCT非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具 有 诊 断 其 他DPLD的特征，如PLCH，PLAMILD非UIPUIP表现结核结核HPHPPLCH非UIP 表现n 上或中肺野分布显著n 广泛磨玻璃改变n 许多微小结节n 弥散马赛克 /气体陷闭n 散在囊腔n 支气管血管束分布显著n 支气管肺段/叶实变BOOPTBLB，BAL，或其他试验外科肺活检如 果 不能诊断TBLB或BAL？病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCT非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具 有 诊 断 其 他DPLD的特征，如PLCH，PLAMILDUIP/IPF NSIPBOOPDAD/AIPDIP非UIPUIP表现RB/RBILDHP（非（非UIP）UIPNSIPOPDADDIPRBLIP非非IIPTBLB，BAL，或其他试验外科肺活检UIPNSIPOPDIPLIPDADRB非非IIP如 果 不能诊断TBLB或BAL？病史、体格检查、胸片/CT、肺功能