哮喘的诊断分级和治疗

1、哮喘的诊断、分级和治疗哮喘的诊断、分级和治疗哮喘的定义哮喘的定义n由由多种细胞多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞组分(cellular elements)(cellular elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患气道慢性炎症性疾患n慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起反复发作性的，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧清晨发作、加剧n通常出现广泛多变的通

2、常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。 GINA 2006哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症哮喘哮喘 : : 由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞哮喘定义

3、的内在机制哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)GINA 2006急性炎症重 建慢性炎症气流受限的气流受限的形式形式GINA 2005气道壁重建气道壁重建纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道高反应性直接和间接的气道高反应性小小 结结n哮喘哮喘是慢性是慢性气道气道炎症性疾病炎症性疾病n气道炎症是导致气流受限以及症状反复发气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因作和迁延的根本原因诊诊 断断n诊断标准诊断标准n分期分期n

4、分级分级诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n支气管激发试验或运动试验阳性；n支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；n最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。 符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮

5、喘条者，可以诊断为支气管哮喘 诊断标准支气管舒张试验阳性的判断标准支气管舒张试验阳性的判断标准: 一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml诊诊 断断n诊断标准n分期n分级分 期n急性发作期（急性发作期（acute exacerbation）n慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）n临床缓解期临床缓解期 ( (clinical remission) ) n哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接

6、吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，。中华结核和呼吸杂志，2003；（；（3）n慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）气急、胸闷、咳嗽等）支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，。中华结核和呼吸杂志，2003；（；（3）临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢

7、复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持3 3个月个月以上以上判断标准判断标准临床缓解临床表现（症状体征）临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）呼吸生理学指标（肺功能）分 级n病情严重程度的分级病情严重程度的分级n控制水平的分级控制水平的分级n急性发作时严重程度的分级急性发作时严重程度的分级 病情严重程度的分级病情严重程度的分级分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值个人最佳值，PEF或或FEV1

8、变异率变异率 20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%重度持续重度持续（第（第4 4级）级）每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状体力活动受限体力活动受限FEV160%60%预计值或预计值或PEF 30%分 级n主张继续使用主张继续使用病情严重程度的分级病情严重程度的分级n主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断n在临床研究中更有其应用价值在临床研究中更有其应用价值n强调应学会强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平在哮喘的长期管理中使用按控

9、制水平的分级的分级n认为这种分级方法更容易被临床医师掌握认为这种分级方法更容易被临床医师掌握n有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制变化较大，需要深刻理解和掌握变化较大，需要深刻理解和掌握临床控制n无（或无（或2 2次次/ /周）日间症状周）日间症状n无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限n无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无夜间症状或因哮喘夜间憋醒n无需（或无需（或2 2次次/ /周）接受缓解药物治疗周）接受缓解药物治疗n肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常n无哮喘急性加重无哮喘急性加重判定标准判定标准控制水平的分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项

10、或项或3项项以上特征以上特征2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药治疗2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B. 评估未来风险评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。在评估基础上调整哮喘治疗方案GINA 2010.控制控制维持并寻求维持并寻求最低控制级别最低控制级别部分控制部分控制

11、考虑升级考虑升级以达到控制以达到控制未控制未控制升级直至控制升级直至控制急性发作急性发作 治疗急性发作治疗急性发作治疗措施治疗措施降级降级升级升级控制水平控制水平阶梯阶梯1阶梯阶梯2阶梯阶梯3阶梯阶梯4阶梯阶梯5降级降级升级升级ICS：吸入糖皮质激素；：吸入糖皮质激素； LABA: 长效长效 2-激动剂激动剂常规短效和长效常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素除非联合规律使用吸入糖皮质激素基于哮喘控制的个体化治疗方案GINA 2010. 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需使用快速起效的按需使用快速起效的2-激动剂激动剂控制药物控制药物选择选

12、择选择其一选择其一选择其一选择其一加用一种或多种加用一种或多种加用一种或二种加用一种或二种低剂量低剂量ICS低剂量低剂量 ICS加加 LABA中或高剂量中或高剂量ICS加加 LABA口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最低剂量最低剂量)白三烯调节剂白三烯调节剂中或高剂量中或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE 治疗治疗低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量 ICS 加缓释茶碱加缓释茶碱监测是哮喘治疗的重要环节GINA 2010.p 哮喘是一种变化的疾病，因此若出现症状恶化或急性发作而哮喘是一种变化的疾病，因此若出现症状恶化或急性发作而评估为未控制时，必须

13、周期性地调整治疗方案。评估为未控制时，必须周期性地调整治疗方案。p 监测频率：监测频率：初次随诊初次随诊其后随诊其后随诊通常情况下通常情况下急性发作后急性发作后ICS/LABA实现GINA个体化治疗的循证医学证据临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效Eur Respir J 2010; 36: 524530.哮喘个体化治疗的哮喘个体化治疗的经典研究经典研究EuroSMART研究研究布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗降低哮喘急性发作Eur Respir J 2010; 36: 524530.EuroSMART研究研究对支气管舒张剂使用后PEF80%预计值的患者布地奈德/福莫特罗2吸BID

14、+PRN减少哮喘急性发作更显著Eur Respir J 2010; 36: 524530.中国人群中国人群2吸吸 BID疗效如何？疗效如何？布地奈德/福莫特罗2吸BID+PRN帮助中国哮喘患者同样实现更强控制Chin Med J 2012;125(17):2994-3001AHEAD中中国亚组国亚组 全球多中心随机双盲对照研究，入组全球多中心随机双盲对照研究，入组17个国家个国家184个中心的共个中心的共2309名中重度持续性哮喘名中重度持续性哮喘患者，比较布地奈德患者，比较布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗与最高批准剂量的沙美特罗福莫特罗维持缓解治疗与最高批准剂量的沙美特罗/氟替卡松治疗氟替卡松治疗的有效性和安全性。其中在中国入组了的有效性和安全性。其中在中国入组了222名患者