产前出血诊疗新进展

1、长春市妇产医院王洪产前出血诊疗新进展产前出血诊疗新进展发病率较低(4%)，但危险性大。 1 产前反复或大量、严重出血易导致母体发生贫血、休克、甚至死亡。 2 胎儿可因失血导致缺氧、宫内窘迫或死亡，出血也可使医源性早产发生率增高。产前出血包括产科因素、非产产前出血包括产科因素、非产科因素造成的产前出血科因素造成的产前出血 产科因素：产科因素：前置胎盘、胎盘早剥，凝血功能障碍、子宫破裂。少见的有脐血管前置、胎盘边缘血窦出血或绒毛间隙周围出血、轮廓胎盘、马蹄形胎盘和膜样胎盘 、胎盘伴发部分水泡样胎块、双叶或三叶胎盘、副胎盘或大胎盘、胎盘肿瘤、脐带血肿等 非产科因素：非产科因素：子宫颈病变、阴道疾病、

2、子宫肌瘤、粘膜下肌瘤等 前置胎盘前置胎盘 2%的产前出血由前置胎盘引起，发生率为1/300 ，其中25%伴有宫缩。 常发生于多次人流、多产、高龄孕妇、有剖宫产史及吸烟者。 出血多在30周以后，34周高发，以无痛性阴道出血为其特征。 诊断依靠B超，准确率95% 治疗治疗1.快速建立静脉通道，进行静脉输液（生理盐水或林格氏乳酸钠溶液）补充血容量，做好输血准备。治疗治疗 2、根据诊断决定后续治疗：（1）进行可靠的超声检查，明确胎盘位置；确定为前置胎盘且胎儿已成熟，及时终止妊娠。（2）不能行超声检查或检查报告不可信，患者一般情况好且孕周少于37周，按前置胎盘处理直至37周。（3）不能行超声检查或检查报

3、告不可信，且妊娠时间大于等于37周，在阴道分娩和剖宫产术的双重准备下行阴道检查以排除前置胎盘。治疗治疗 3、确诊为前置胎盘的治疗：（1）期待治疗 适合出血不严重、胎儿未成熟者，分娩前须留院观察，应禁止活动，禁性生活，血红蛋白维持在10 g/L。（2）终止妊娠 胎儿已成熟；胎儿已死亡或出现无生命迹象的畸形，如无脑儿；出血量大危及母体或胎儿。 （3）分娩方式选择 边缘性前置胎盘、出血量少、头先露、无头盆不称和胎位异常可阴道分娩。若有严重出血危及母体或胎儿，不考虑孕周可行剖宫产。治疗治疗 4、Rh阴性者给予Rh免疫球蛋白。 5、纠正贫血：口服硫酸亚铁或富马酸亚铁，每日60mg，共用6个月。 胎盘早剥

4、胎盘早剥 发生率1%。 发生相关因素：妊娠期高血压疾病、胎盘早剥史、多产妇、高龄孕妇、创伤、吸烟、吸毒（特别是可卡因）、酗酒、未足月胎膜早破、首次分娩双胎或因羊水过多导致胎膜破裂引起宫腔压力骤减、平滑肌瘤等。 阴道出血，腹痛，胎盘附着处疼痛和宫缩为其特点。 80%病例可见阴道出血；疼痛常为突发、持续，可有子宫触痛(定位在子宫或腰背部局部或泛发)，部分病例可见宫缩渐频繁；隐性出血时，可有子宫增大 (测腹围、宫高鉴别隐性出血)；羊水可能为血性。 胎儿监测可见胎儿窘迫。胎盘早剥可导致早产。 超声检查在检测胎盘早剥敏感度仅15% 。 监护仪检测子宫收缩是胎盘早剥最敏感的指标。化验检查尿蛋白、纤维蛋白原

5、、凝血因子V、凝血因子VIII、血小板和纤维蛋白裂解产物。治疗治疗 度：若母体状态稳定且胎儿监护良好，胎儿仍未成熟，可密切监护胎心，期待观察。初始可用硫酸镁抑制宫缩。对母体行血液学检测，发现异常及时纠正。治疗治疗 度,度：（1） 首先纠正休克，输血补充血容量。（2）纠正凝血功能障碍。可用新鲜冰冻血浆补充凝血因子，1单位的新鲜冰冻血浆可增加10 mg/dL的纤维蛋白原。 输注血小板的指征为血小板少于50,000/ml。1单位血小板可增加500010,000/ml血小板计量；4 6单位是最小有效剂量。（3）给予吸氧。治疗治疗 （4）出血量很大时（显性或隐性），应尽快结束分娩。宫口开全，可行产钳助娩

6、；短时间不能经阴道分娩，应行行剖宫产术结束妊娠。 警惕产后出血的发生并做好处理准备。 少到中量出血，母体尚未处于紧急危险状态，据胎心决定分娩时间和方式。胎心音正常或已消失、宫颈条件成熟，可行破膜，宫缩较弱，可用缩宫素加强宫缩，严密观察病情变化的同时等待阴道分娩；宫颈条件不成熟，行剖宫产结束分娩。胎心音异常（小于100次/分或大于180次/分）、快速阴道分娩，短时间不能经阴道分娩，立即行剖宫产术。 高危因素：瘢痕子宫、内倒转术，臀位取胎术、多胎妊娠、胎位异常及多产 临床表现：出血 (若胎头阻断了盆腔出口则出现腹腔内出血，但子宫下段向阔韧带方向的破裂，血液不会流向腹腔)。 先兆子宫破裂：典型表现为

7、病理缩复环、子宫压痛及血尿。超声检查可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂部位。子宫破裂子宫破裂 1、建立静脉通道，积极抢救休克，同时尽快手术治疗。 2、破裂边缘未坏死，行子宫修补术，该术需要时间少，失血量少，手术风险较子宫切除术小但要掌握修补的指证。 3、再次妊娠发生子宫破裂的风险更大，须向患者建议选择永久性避孕。 4、若无法行子宫修补术，则行次全子宫切除术，若撕裂至宫颈和阴道，须行全子宫切除术。前置血管前置血管 脐带帆状附着时，在胎膜上之脐血管通过子宫下段或跨过宫颈内口区域，占据胎先露之前的位置。 危害： 约50%60%的前置血管被胎先露压迫，可因循环受阻而致胎儿窘迫，胎死宫内 血管内血栓形

8、成还可导致胎儿血小板减少或死亡； 帆状附着的血管表面，仅覆盖一层薄薄的羊膜，这种脐血管极易撕裂，特别在自然或人工破膜时，前置血管易发生破裂，造成胎儿出血，约75%以上胎儿因出血死亡。临床表现为破膜时有阴道流血，色鲜红，随出血多少伴随有胎心率改变，出现胎心减慢或有严重的变异减速。若出血量多于200300mL，可致胎儿失血性休克而死亡。前置血管前置血管诊断诊断 1,检测阴道血，可见胎儿的核红细胞，或胎儿血红蛋白升高 (胎儿血红蛋白在母血中仅占30%以下，而在胎儿血内占65%100%)。 2,彩色超声和脉冲多普勒可检查胎盘脐带附着部位及前置血管。 3,阴道内诊可触及先露部胎膜上的血管； 4,宫口开大

9、1cm以上，通过羊膜镜或低位宫腔镜或直接看到胎膜上绳缆一样的血管或破膜出血处。如果后两项为阴性，但胎心率图有严重的变异减速，并不除外前置血管的诊断。 5,在分娩后检查胎盘和胎膜,可以看到前置于胎膜上的血管断裂以证实诊断。处理处理 唯一的办法是立即剖宫产以拯救胎儿。 对失血的新生儿要及早输血，纠正贫血。对来不及抢救而致死胎者，在保护母亲的情况下积极引产。 前置血管虽居少数，有的混于前置胎盘病例中，对母体危害不大，但对围生儿却有潜在性致命的威胁，因此，要及早诊断以预防其破裂出血。 非产科因素造成的产前出血非产科因素造成的产前出血 1,子宫颈病变:如宫颈外翻、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈乳头状瘤和其它良性增生物,出血不严重,但宫颈浸润癌可致严重的出血； 2,阴道疾病:如阴道裂伤、阴道静