基层版中国高血压防治指南

1、2009年基层版中国高血压防治指南(摘要)由卫生部疾病预防控制局，国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定的2009年基层版中国高血压防治指南（简称基层指南）于2009年12月发布。基层指南是我国第一部面向基层（城镇社区和乡村卫生服务机构）的国家级的权威的实用性高血压防治指南；也是基层医生培训的统一教材。现就有关基层指南的特点和要点解读如下：一、基层指南的特点基层指南与以往指南比较有以下特点：1.简明扼要，重点突出，条理清晰全文3万多字，其中正文2万字，附件1万多字。全文共八个章节，开门见山，第一节为高血压检出，随之为诊断评估，治疗，预防教育，管理，还有双向转诊及工作考核。第八节为附件，包括1

2、1个附件，主要有高血压基本概念，血压测量规范，抗高血压药，特殊人群高血压处理，社区治疗参考方案，高血压管理流程图等。2.突出实用性，可操作性强基层指南明确指出适用于我国城镇社区和乡村医生（即基层医生）。全文没有太多理论或研究进展的描述，贯穿全文的内容是把高血压检测出来，进行诊断评估；规范化非药物疗法和药物疗法；分级管理；降压治疗要达标。可操作性强表现在分级管理上，如高危对象，则建议立即药物治疗，血压不达标，则每周随访一次，血压达标则每个月至少随访一次，随访内容包括血压，疗效，不良反应，用药等。但指南必尽是指导性“文件”，许多内容不可能做太具体太详细的规定。3.简化危险分层基层指南最大的变化是将

3、以往指南的危险分层做了简化。将原来的低危、中危、高危、很高危简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危。因为高危与很高危治疗原则是一样的，即立即药物治疗。简化危险分层表见表1。表1-1 简化危险分层表分层低危中危高危分层项目 高血压1级 且无其它危险因素 高血压2级 或 高血压1级伴危险因素 1-2个 高血压3级 或 高血压1或2级 伴危险因素3个 或 靶器官损害 或 临床疾患 表1-2 简化危险分层项目内容：项目 高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目的内容1级：140-159/90-992级：160-179/100-1093级：180/110年龄55岁吸烟血脂异常早发

4、心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病简化危险分层项目如下：低危：高血压1级，无其它危险因素中危：高血压2级，或高血压1级伴12个危险因素高危：高血压3级，或高血压12级伴3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。仔细分析，危险分层中低危，中危，高危的项目数分别是1，2，4，即低危具有一项：是高血压1级；中危有2项：高血压2级或高血压1级伴12个危险因素；高危有4项：高血压3级；或高血压12级伴3个危险因素，或靶器官损害，或伴临床疾患。糖尿病是冠心病等危症，故将糖尿病归为临床疾患中。基层指南的表3-

5、1和表3-2并列在一起，便于基层医生一看即懂，上下对照，如将5项危险因素列在表3-2中，便于查看。但要了解危险因素的如血脂异常的具体诊断标准，还需查看附件3影响预后的因素。4、根据国情，分档次进行化验检查项目危险分层的检查评估指标分两个档次。我国经济发展不平衡，中西部与东部地区差别较大，农村与城市的差别也较大，故将用于危险分层的有关化验检查指标分为“基本”要求和“常规”要求两个档次。建议各地根据该地区实际情况和条件尽量去完成。基本要求是指最低要求，即在广大农村地区的经过培训的乡村医生亦可完成的检查评估指标。基本要求适用于部分条件差的社区卫生服务站和乡村卫生站。基本要求应当完成血压测量，身高体重

6、/腰围测量，询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活动情况，早发心血管病家族史，脑血管病病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病，糖尿病。这些是通过简单体检和询问能收集到的指标。“常规”要求是指标准要求，即在乡镇卫生院、城镇社区卫生服务中心及二级和以上医疗机构应当完成的有关化验检查指标，除了基本要求的指标外，还应完成实验室有关化验检查，如空腹血糖，血脂，肌酐，尿蛋白，心电图，X胸片，超声检查，尽可能完成尿微量白蛋白，眼底，动脉僵硬度（PWV）等检查。按“基本”要求检查评估的项目较少，仅适用于经济条件差的地区的卫生机构；可能低估了心血管病发生的危险性；有条件的地区应按“常规”要求完成全部项目的检查评估。

7、5.强调联合治疗基层指南药物治疗中，强调了联合治疗。两种降压药的联合方案基层指南中两种降压药联合方案为六角形（图1），这主要基于我国有2亿高血压患者，且每年新增加1000万人。对于如此庞大的高血压人群，多几种联合治疗方案供基层医生选择，有利于因地制宜控制高血压。四边形及五角形的联合治疗方案可能限制对部分高血压的治疗和难治性高血压的治疗选择，不利于血压达标。经过反复讨论，决定采用六角形方案。六角形中实线表示有证据且推荐使用的联合，虚线表示证据不是或必要时慎用的组合。联合治疗参考方案基层指南表7推荐了降压药联合治疗参考方案。主要考虑我国经济欠发达和发达地区的差别。如经济欠发达的农村地区可选用价格低

8、廉的药物的组合方案。每月药费仅几元钱。这些方案仅为范例，并不代表所有组合方案。初始联合治疗：高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗流程见图2。对确诊高血压患者中，血压160/100mmH或和高危患者（伴心脑血管病，糖尿病）的起始用小剂量两种药联合治疗；如该拮抗剂+ACEI或ARB；ACEI/ARB+利尿剂；钙拮抗剂+利尿剂；二氢吡啶钙拮抗剂+受体阻滞剂；部分患者可用低剂量固定复方制剂。如血压未达标，且无不良反应，可原药基础上加量或另加一种降压药。确诊高血压患者中，血压75岁）患者的舒张压低于60mmHg时应予以关注，观察有关心肌缺血等反应。我国主要问题时90%高血压未控制。总体讲，降低2亿

9、高血压患者的血压是目前最重要的任务，不必过多顾虑J型曲线问题。 血压达标时间基层指南建议，一般情况下，12级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；但患者耐受性差或老年人（65岁）血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。这里强调是在能耐受情况下，血压尽早达标。 高血压药物治疗的时机高血压诊断后，3级高血压或高危人群立即药物治疗。12级高血压伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则进行危险评估，属中危的，随访1个月内，2次测量血压，如平均血压140/90mmHg则开始药物治疗；如140/90mmHg者继续监测血压。属低危的，则随访3个月内，多次测量血

10、压，如平均血压140/90mmHg，则考虑药物治疗。如140/90mmHg者继续监测血压。基层指南也提醒注意鉴别1级高血压中的“白大衣高血压”；并注意隐蔽性高血压的检出。这就需要进行自测血压或动态血压监测。经随访观察后，一般高血压的血压水平140/90mmHg, 高危患者血压水平130/85mmHg即开始药物治疗。自测血压提倡高血压患者在家庭自测血压，使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计。表2 非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤左右规律运动每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm戒烟，限酒不

11、提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力 高血压药物治疗高血压药物治疗原则：较小剂量开始；推荐使用长效降压药；对2级及以上高血压一开始用联合治疗；个体化治疗。常用降压药基层指南推荐钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、阻滞剂为常用降压药。以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。降压药的选择基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿结合经济承受能力而选择适合该患者的药物。患者有双侧肾动脉狭窄，妊娠，高血钾则禁用ACEI或ARB；痛风者禁用

12、噻嗪类利尿剂；哮喘，慢阻肺，高度传导阻滞禁用阻滞剂；心动过速或心力衰竭者慎用或不用二氢吡啶类高拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂无明确禁忌症，降压作用较强，对代谢无不良影响，故推荐基层医生使用二氢吡啶类钙拮抗剂治疗一般高血压患者。ACEI，ARB对靶器官保护作用明确，对代谢无不良影响，故推荐基层医生使用ACEI/ARB治疗高血压伴糖尿病，心力衰竭，肾脏病及代谢综合征的患者。噻嗪类利尿剂，降压作用明确，适用于老年人，心衰患者，也是联合治疗的基本药之一。阻滞剂降压作用明确，适用于心肌梗死后、冠心病心绞痛，心动过速，稳定性心衰患者。阻滞剂的禁忌症是体位性低血压及心衰，但仍适用于前列腺肥大的老年患者，或难治性

13、高血压的联合治疗。低剂量复方制剂适用于12级高血压或单药治疗血压未达的高血压患者，但要注意相应组分的禁忌症。联合治疗降压药联合治疗方案：钙拮抗剂+ACEI/ARB；ACEI/ARB+小剂量利尿剂；二氢吡啶钙拮抗剂+小剂量阻滞剂；小剂量利尿剂+小剂量阻滞剂；阻滞剂+阻滞剂。前4种组合较为合理，后两种组合应当慎用或必要时采用。利尿剂+阻滞剂联合长期应用，可能对糖脂代谢产生不利影响。阻滞剂可能增加心衰危险，故阻滞剂+阻滞剂联合应用时注意心功能变化。 初始小剂量联合治疗方案推荐对血压160/100mmHg，或高危患者起始用小剂量两种药联合治疗，主要目的是提高治疗依从性，减少不良反应，改善血压达标率。我

14、国常用固定复方制剂这是基层医生经常问的问题。我国大部分高血压呈农民，他们的经济承受能力是必须考虑的。我国传统固定复方制剂是当时历史条件下的产物，尽管其组成成份的合理性有些争议，但其有明确降压作用，且价格低廉，故仍可作为其层（尤其农村）降压药一种选择。使用中注意相应组分的禁忌症和不良反应。 高血压的相关治疗基层指南对高血压的调脂治疗，抗血小板治疗及降糖治疗也做了简单提示，具体方案参见相关指南。 降压药的一般用法，维持和调整强调尽量选用长效药；血压长期达标；轻度不良反应的可将药物减量；明显不良反应则停药，换另一种药；血压稳定达标的，不要随意停用降压药，可谨慎减量。特殊人群高血压的处理对老年高血压；

15、单纯收缩期高血压；高血压合并冠心病，脑血管病，心力衰竭，慢性肾脏病，糖尿病，周围血管病；妊娠；难治性高血压；高血压急症的治疗原则简述。治疗方案可见附件6及附件7. 高血压社区防治方案基层高血压降压药物适用参考方案是范例，不是全部，第一套方案价格相对较低，第二套方案价格中上等。3级高血压两套方案的价格相近。该方案主要是方便基层医生尤其是乡村医生选用降压药。4高血压预防和教育基层指南强调高血压的预防，面对公众，高血压易患人群，开始健康教育，预防高血压的发生。提出社区健康教育内容和形式。重点干预高血压易患人群。高血压易患人群包括6个方面；血压高值（130-139/85-89mmHg）；超重/肥胖；高血压家族史，长期过量饮酒；年龄55岁；长期高盐膳食。建议每6个月至少测量血压一次。5高血压分级管理 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，定期随访，目标是血压达标。重点管理高危患者，每个月至少随访一次，因高危患者10年内有20%30%的人可能发生心脑血管病。科学管理，即可实现治疗高血压的目标，又可更好利用有限的医疗资源。单纯的无目标的随访缺乏科学依据，起不到控制高血压的目的。管理级别调整，对仅根据血压水平分为高危实行三级管理的，在其血压平稳控制6个月后，可考虑降低管理级别。倡导患者自我管理。推荐高血压信息化管理。信息化管理有利于科学管理和规范治疗，有利于效果评估和工作