急性消化道出血

1、 李英英急性消化道出血急性消化道出血简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。在成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.概念概念上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血，表现呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶臭。下消化道出血： Treitz韧带以下的消化道出血，表现为便血。分类：根据出血部位分类：根据出血部位 病 因1、上消化道疾病:食管疾病、胃十二指肠疾病

2、（最常见，约占50%）、胃术后吻合口溃疡、肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂(约占10%-25%)。2、上消化道邻近脏器疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠3、全身疾病：血管性疾病、血液病上消化道出血上消化道出血 溃疡的4个并发症之一 原因：基底的血管被侵蚀 部位：胃小弯侧（胃左、右动脉） 十二指肠球部后壁（十二指肠 动脉、胰十二指肠动脉） 特点：急、多、重胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 动脉出血门脉高压门脉高压 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张糜烂性胃炎、应激性溃疡 酒精及刺激性饮食 药物刺激 全身性疾病 （休克、脓毒症、烧伤、中枢损伤、手术后） 位置通常较表浅，少数导致大出血出血性胃炎出血

3、性胃炎 黑便比呕血常见!胃胃 癌癌 胆道出血胆道出血 肝胆系统疾病引起肝胆系统疾病引起胆绞痛胆绞痛梗阻性黄疸梗阻性黄疸消化道出血消化道出血 病情评估与判断消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血的量，以及患者出血前的全身情况、有无贫血和心肺等功能。 1 1、病史、病史 （1 1）前驱症状：出血前多有腹痛）前驱症状：出血前多有腹痛 （2 2）既往史）既往史 （3 3）现病史：呕血、便血情况，有无周围循环衰竭、休）现病史：呕血、便血情况，有无周围循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血，发热。克等血容量不足表现，贫血，发热。2 2、判断、判断（1 1）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、

4、咽喉部出血等消化）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性，以判断是否为消化道出血。试验阴性，以判断是否为消化道出血。(2)(2)判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。血，血便大多来自下消化道出血。(3)(3)出血严重程度评估出血严重程度评估1 1）休克指数：即为脉率）休克指数：即为脉率/ /收缩压，正常值为收缩压，

5、正常值为0.540.540.02，当休克指数为1，失血量约为800-1000ml，指数1，失血1200-2000ml。2）临床表现：一般成人每日消化道出血5-10ml，大便隐血试验即可阳性；出血50-100ml可出现黑粪症，胃内积血达250-300ml可引起呕血。一次出血量400ml时，一般不引起全身症状，超过400-500ml时可出现头晕、心慌、乏力等全身症状，短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭，表现为视力模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉搏加快、血压下降等。血压和脉搏是估计及兴消化道大出血严重程度的关键指标，其次是尿量和血常规。3）辅助检查血常规肾功能1)1)

6、实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBCWBC、BPCBPC下降。下降。2)2)胃管抽吸液检查：胃管抽吸液检查： 三个作用：三个作用：a a、确定有无活动性出血；、确定有无活动性出血；b b、治疗；、治疗；c c、估计治疗、估计治疗效果。效果。3)3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后一般在出血后2424小时内进行，阳性率小时内进行，阳性率9494。 作用：作用：a a、诊断；、诊断；b b、内镜下治疗。、内镜下治疗。 优点：优点：a a、出血灶检出率高；、出血灶检出率高； b b、特别对急性胃粘膜病

7、变、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss syndrome 十二指肠炎的诊断正确率十二指肠炎的诊断正确率 其它方法；其它方法； c c、可发现多源性出血；、可发现多源性出血； d d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e e、区别活动性出血和近期出血；、区别活动性出血和近期出血； f f、鉴别良、恶性。、鉴别良、恶性。检查方法检查方法 4)X4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。缺点：不能发现浅表性病变。5)5)放射性核素检查

8、：放射性核素检查：99mTc99mTc标记标记RBCRBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。阳性。6)6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。选择性腹腔动脉造影：有创检查。 适应证：适应证：a a、原因不明的急性消化道出血；、原因不明的急性消化道出血； b b、临床考虑内镜不能到达病变部位；、临床考虑内镜不能到达病变部位； c c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。 要求：每分钟出血量要求：每分钟出血量0.5ml0.5ml。7)7)

9、吞线试验：吞线试验：100cm100cm棉线，一端固定于颈部，另一棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置端系金属球，留置6 68hr8hr后取出，检查血染点和后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm40cm，胃，胃60-70cm60-70cm，十二指肠，十二指肠70cm70cm，有时血染点不明显，有时血染点不明显，可做潜血检查。可做潜血检查。8)8)外科手术探查：外科手术探查： 适应证为：适应证为： a. a.不能明确出血原因、部位不能明确出血原因、部

10、位 b.b.出血不止、进行性贫血、血压下降出血不止、进行性贫血、血压下降 c.c.明显大出血、快速输血、血压不上升明显大出血、快速输血、血压不上升 卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给与吸氧。氧血症时给与吸氧。 初期评估与处理初期评估与处理 胃肠减压胃肠减压 建立静脉通道（扩容、抗感染）建立静脉通道（扩容、抗感染）2-32-3条静脉通路条静脉通路 病因治疗病因治疗 止血、抑酸及其他止血、抑酸及其他治 疗 补液量是否充分的判断 临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足补

11、足 颈静脉充盈良好颈静脉充盈良好 不足不足 颈静脉完全塌陷颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常中心静脉压：正常8 812cm H2O12cm H2O 6 15 15 输液过量输液过量 尿量：正常人每小时尿量尿量：正常人每小时尿量252550ml50ml。 达到达到 液体入量足够液体入量足够 仍少仍少 补液不足补液不足药物止血治疗垂体后叶素、生长抑素、硝酸甘油（可与垂体后叶素同时应用）垂体后叶素、生长抑素、硝酸甘油（可与垂体后叶素同时应用）口服或胃内灌注止血药口服或胃内灌注止血药a a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化

12、失使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：口服：8mg+100ml8mg+100ml生理盐水，每次生理盐水，每次50ml50ml，应用，应用2 23 3次。次。 灌洗：灌洗：8mg+100ml8mg+100ml生理盐水，每次生理盐水，每次50ml50ml，3030分钟后抽出，分钟后抽出，1 12 2次无效次无效换药。换药。b b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5005001000U1000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。，口服或灌注

13、，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。绝对不能注射。c c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次灌注或口服，每次50ml50ml。抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 机理：机理：pH6pH6时易止血；时易止血； 适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血 药物：药物：H2H2受体阻断剂受体阻断剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂非外科手术止血治疗内镜下止血内镜下止血a a、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml)(4-8mg+100ml) 凝血酶凝血酶(1000-2000U+1

14、0-20ml)(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液孟氏液(5-10%)(5-10%)b b、向出血处注入药物：、向出血处注入药物： 收缩血管：肾上腺素收缩血管：肾上腺素1mg1mg稀释为稀释为10ml10ml，每次注射，每次注射0.5-2.0ml0.5-2.0ml，总量，总量20ml20ml。 无水酒精：每点无水酒精：每点0.1-0.2ml0.1-0.2ml，总量，总量1 12ml2ml。 硬化剂：硬化剂： 使蛋白凝固，使蛋白凝固，5 5鱼甘油酸钠，鱼甘油酸钠，0.5-1%0.5-1%乙氧硬化醇血管内乙氧硬化醇血管内 或血管旁注射，每次或血管旁注射，每次2 23ml3ml。c c、

15、微波止血、微波止血d d、激光止血、激光止血e e、电凝止血、电凝止血三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。适于食管胃底静脉曲张破裂出血。a a、解释工作、解释工作b b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力c c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊d d、放置、拔管时间：放置、放置、拔管时间：放置2424小时需放气小时需放气1515分钟，分钟，必要时再充气；如出血停止必要时再充气；如出血停止2424小时可放气，如小时可放气，如2424小时内未再出血可拔管，放管最长不超过小时内未再出血可拔管，放

16、管最长不超过7272小时。小时。e e、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。其他治疗 腹腔动脉造影腹腔动脉造影检查同时进行治疗。检查同时进行治疗。 外科手术：内科保守治疗无效者外科手术：内科保守治疗无效者(24(24小时以上小时以上) )，急诊外科，急诊外科手术治疗。手术治疗。 病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。其他治疗 对于大出血休克、呕血、便血应禁食。呕血停止对于大出血休克、呕血、便血应禁食。呕血停止12-2412-24小小时一般可进流质饮食。时一般可进流质饮食。主要特点主要特点-便血

17、便血 下消化道出血下消化道出血, , 如出血量多则呈现红如出血量多则呈现红, , 若停若停留时间较长留时间较长, , 则为暗红色。则为暗红色。 肛门或肛管疾病出血肛门或肛管疾病出血, , 如痔如痔, , 肛裂或直肠肿肛裂或直肠肿瘤引起的出血瘤引起的出血, , 表现为血色鲜红不与粪便混合表现为血色鲜红不与粪便混合, , 仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。者。下消化道出血下消化道出血出血原因小肠疾病小肠疾病 肠结核肠结核 , , 肠伤寒肠伤寒, , 急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎, , 小肠肿小肠肿瘤瘤, , CrohnCrohn

18、病病, , 小肠血管瘤小肠血管瘤, , 空肠憩室炎或溃疡空肠憩室炎或溃疡, , 肠套叠肠套叠,.,.结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾, , 阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾, , 非特异性溃疡性结肠非特异性溃疡性结肠炎炎, , 结肠憩室炎结肠憩室炎, , 结肠癌结肠癌, , 结肠息肉病结肠息肉病, , 缺血性肠炎缺血性肠炎. .直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤直肠肛管损伤, , 非特异性直肠炎非特异性直肠炎, , 直肠息肉直肠息肉, , 直肠癌直肠癌, , 痔痔, , 肛裂肛裂, , 肛瘘肛瘘. . 上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕 血者一般均有血者一般均有黑粪。黑粪。 幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。到胃内，可有呕血。 幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。有黑粪。 呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。样，如溃疡