急性有机磷农药中毒

1、重庆医科大学附一院急诊科重庆医科大学附一院急诊科 刘琼刘琼l概述概述 l临床表现临床表现l诊断诊断 l治疗治疗一、一、 概述概述 急性有机磷农药中毒（急性有机磷农药中毒（AOPP）占急诊中毒的占急诊中毒的49.1%49.1%，中毒死亡率，中毒死亡率可达可达83.6%83.6%，近年有所下降。，近年有所下降。有机磷农药的基本结构有机磷农药的基本结构 分子中含有分子中含有有机磷，不可逆有机磷，不可逆性胆碱酯酶抑制性胆碱酯酶抑制剂。剂。 理化性质理化性质 大多难溶于水而易溶于脂溶剂大多难溶于水而易溶于脂溶剂 挥发性，蒜臭味挥发性，蒜臭味 大多在酸性溶液中稳定，在碱性溶液中大多在酸性溶液中稳定，在碱性

2、溶液中易分解而丧失毒力，但敌百虫例外易分解而丧失毒力，但敌百虫例外 LD50(mg/kg)LD50(mg/kg)剧毒类剧毒类 甲拌磷、内吸磷甲拌磷、内吸磷(1059) (1059) 1010高毒类高毒类 氧化乐果、敌敌畏氧化乐果、敌敌畏 10 - 10010 - 100 中毒类中毒类 乐果、敌百虫乐果、敌百虫 100-1000100-1000低毒类低毒类 马拉硫磷马拉硫磷 1000- 5000 1000- 5000 毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收 （6-12h6-12h达高峰）达高峰） 肝肝、肾、肺、脾、肾、肺、脾 1.1

3、.对硫磷对硫磷 对氧磷；对氧磷； 2.2.内吸磷内吸磷 亚砜亚砜3.3.敌百虫敌百虫 敌敌畏敌敌畏 24h-48h 24h-48h 排泄排泄吸收吸收血液血液全身脏器全身脏器生物转化（氧化）生物转化（氧化）毒性增强毒性增强解毒解毒尿尿水解、脱胺、脱烷水解、脱胺、脱烷吸收吸收血液血液全身脏器全身脏器生物转化（氧化）生物转化（氧化）毒性增强毒性增强解毒解毒尿尿水解、脱胺、脱烷水解、脱胺、脱烷中毒机制中毒机制 主要的毒理作用主要的毒理作用: :抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶 磷酰化磷酰化受体名称受体名称亚型亚型 分布分布 N型受体型受体 N1神经节后神经元胞体、中枢神经神经节后神经元胞体、中枢神经 N2 运

4、动终板（神经肌肉接头）运动终板（神经肌肉接头）M型受体型受体 心脏、心脏、腺体、平滑肌、腺体、平滑肌、中枢中枢 胆碱受体在体内的分布胆碱受体在体内的分布 有机磷农药中毒：主要是有机磷农有机磷农药中毒：主要是有机磷农药抑制人畜药抑制人畜乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶，引起，引起乙酰胆乙酰胆碱在效应部位碱在效应部位蓄积，使胆碱能神经受到蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致持续冲动，导致先兴奋后衰竭先兴奋后衰竭的一系列的一系列的的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡的；严重患者可因呼吸衰竭而死亡的一种疾病。一种疾病。二、临床表现二、临床表现发

5、病时间（潜伏期）：发病时间（潜伏期）： 皮肤吸收：皮肤吸收：2-6hr后后 口服：口服：10min-2hr急性中毒急性中毒1.1.毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现（副交感神经兴奋；（副交感神经兴奋；M M受体受体）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛； 尿频、大小便失禁；尿频、大小便失禁； 瞳孔缩小、支气管痉挛瞳孔缩小、支气管痉挛影响心律：影响心律： 心跳减慢心跳减慢腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流延腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流延 气道分泌物增加、肺水肿气道分泌物增加、肺水肿2.2.烟碱样表现（交感神经兴奋；烟碱样表现（交感神经兴奋；N N受体）受体）横纹肌兴奋：面、眼、

6、舌、四肢、全身横横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感；压迫感； 肌力减退、瘫痪。肌力减退、瘫痪。 周围性呼衰周围性呼衰交感神经节兴奋：血压增高、心跳加快、交感神经节兴奋：血压增高、心跳加快、心律失常。心律失常。3.3.中枢神经系统表现：中枢神经系统表现：头昏、头痛、头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。重度有机磷农药中毒所致重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭呼吸衰竭 重症重症AOPP易发生心、肺、肾、脑等易发生心、肺、肾、脑等脏器功能衰竭，其中脏器功能衰竭，其

7、中呼吸衰竭是其主要的呼吸衰竭是其主要的死因。死因。肺水肿肺水肿样作用样作用脑缺氧致反射性肺静脉收缩、肺毛细血管压增高脑缺氧致反射性肺静脉收缩、肺毛细血管压增高静脉注入大剂量低渗阿托品液静脉注入大剂量低渗阿托品液呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹中间综合征中间综合征 重症重症AOPP呼吸衰竭呼吸衰竭发生原因发生原因重症重症AOPP呼吸衰竭呼吸衰竭后果后果 来势凶猛急骤来势凶猛急骤 难以纠正低氧血症难以纠正低氧血症 直接致死直接致死 故对中、重度中毒病人要严密观察呼吸频率、血氧故对中、重度中毒病人要严密观察呼吸频率、血氧 饱和度饱和度,动态监测血气分析动态监测血气分析,一旦出现呼吸功能不全征一旦出现呼吸功能不全

8、征象象,宜早期机械通气抢救治疗宜早期机械通气抢救治疗 若无抢救条件须尽早转院若无抢救条件须尽早转院实验室检查实验室检查全血全血ChE活力活力是诊断有机磷农药中毒的特是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标，异性实验指标，它对判断中毒程度轻重、它对判断中毒程度轻重、评价疗效和估计预后极为重要。评价疗效和估计预后极为重要。 正常：正常： 100% 急性中毒分级急性中毒分级临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级 分级分级 临床表现临床表现 胆碱脂酶活性胆碱脂酶活性 轻度轻度 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 50%-70%50%-70% 中度中度 毒蕈碱毒蕈碱+ +

9、烟碱样症状烟碱样症状 30%-50%30%-50% 重度重度 中度中度+ +昏迷、肺水肿昏迷、肺水肿、 30%120120次次/ /分分) )、尿潴留或肠麻痹，、尿潴留或肠麻痹，可视为阿托品中可视为阿托品中毒。毒。暂停阿托品暂停阿托品, ,输液加利尿以促进排泄输液加利尿以促进排泄, ,或或酌情镇静。酌情镇静。 阿托品停药阿托品停药指征：指征： 1.1.阿托品中毒阿托品中毒 2.2.中毒症状基本消失和全血（中毒症状基本消失和全血（ChE）活力恢复）活力恢复至至60以上（含以上（含60）可停药观察，停药）可停药观察，停药1224h如（如（ChE）活力仍保持在）活力仍保持在60以上，可考虑以上，可考

10、虑让病人出院。让病人出院。 重度中毒者应缓慢减量停药，并重度中毒者应缓慢减量停药，并再观察再观察37天。天。4. 对症治疗对症治疗防治感染防治感染营养支持营养支持内环境稳定内环境稳定器官功能监测及支持器官功能监测及支持 几种特殊的临床表现几种特殊的临床表现1.1.迟发性多发性神经病变：迟发性多发性神经病变：急性重度急性重度中毒症状消失后中毒症状消失后2-3W2-3W，出现感觉型、，出现感觉型、运动型多发性神经病变。运动型多发性神经病变。手套袜套样感觉异常、肢体萎缩无力、轻瘫或全瘫手套袜套样感觉异常、肢体萎缩无力、轻瘫或全瘫 机制：机制：抑制神经靶酯酶（抑制神经靶酯酶（NTENTE） 能量代谢障

11、碍能量代谢障碍 2. 中间综合征（中间综合征（intermediate syndrome, IMS） 概念：概念：AOPP经积极救治，急性胆碱能危象经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性神经病变出现之前，消失后，迟发性神经病变出现之前，约在约在急性急性中毒后中毒后24-96hr24-96hr突然发生突然发生出现的以出现的以肌无力肌无力为突为突出表现的临床综合征。出表现的临床综合征。 发生机制：发生机制：尚未完全阐明。尚未完全阐明。乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)持续抑制持续抑制 神经肌肉接头突触后膜的神经肌肉接头突触后膜的N2受体失敏，受体失敏，导致导致神经肌接头突触后传导障碍神经肌接头突触后传导障碍。阿托品大剂量应用阿托品大剂量应用 抑制乙酰胆碱，使肌肉反应性降低。抑制乙酰胆碱，使肌肉反应性降低。注意鉴别注意鉴别IMS与反跳与反跳反跳：反跳：在中毒症状明显好转（数天至在中毒症状明显好转（数天至1周）后又周）