心血管系统常见疾病的药物治疗靳国防 2017.02.23

1、第十章心血管系统常见疾病第十章心血管系统常见疾病 一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗靳国防 2017.02.23第一节第一节 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 血压是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。动脉血压是指动脉血管内血液对管壁的压强。心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，这个血压值成为收缩压；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值为舒张压。收缩压和舒张压的差值成为脉搏压，简称脉压。我国健康青年人在安静状态时的收缩压为100-120mmHg，舒张压为60-80mmHg，脉搏压为30-

2、40mmHg。人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。一、正常血压值：一、正常血压值： 国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：标准： 理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg；正常高限：收缩压正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压，（亚组：临

3、界高血压，收缩压收缩压140-149mmHg，舒张压，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压级高血压：收缩压180，舒张压，舒张压110 mmHg。单纯收缩期高血压收缩压单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压），舒张压90 mmHg。 三、临床表现：三、临床表现： 长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成

4、和发展的重要因素之一。 具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭； 另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。 2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型

5、等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。 4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。 以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。 肾血管高血压图四、高血压的测量与相关检查四、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量通过听诊测量:为了测量准确为了测量准确,至少应测量至少应测量2次。次。2.体格检查：体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤实验

6、室检查和其他诊断步骤五、高血压的治疗五、高血压的治疗（一）药物治疗目标（一）药物治疗目标抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是亡率。多数高血压患者，特别是5050岁以上者，收缩压（岁以上者，收缩压（SBPSBP）达标时，舒）达标时，舒张压（张压（DBPDBP）也会达标，治疗重点应放在）也会达标，治疗重点应放在SBPSBP达标上。血压达到达标上。血压达到140/90 140/90 mm Hgmm Hg能减少心血管疾病（能减少心血管疾病（CVDCVD）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者）并发症

7、。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是，降压目标是130/80 mm Hg130/80 mm Hg。（二）生活方式调整（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。加体力活动；限制饮酒。 调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗

8、效，降低心血管危险。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。（三）药物治疗（三）药物治疗1.利尿剂利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）目前目前常用常用的降的降压药压药1.利尿剂利尿剂（2）适应证：）适应证： 适用于轻、中度高血压。适用于轻、中度高血压。 （1)分类：分类： 噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；袢利尿药

9、：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。 （3）不良反应：）不良反应： 低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。 （4）禁忌证：）禁忌证： 痛风者禁用。痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。 2肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 （3)不良反应：不良反应：（1)分类：分类：受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受体阻滞剂：

10、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、 酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、 比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：）禁忌证：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。时应予以注意。 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、

11、急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。房室传导阻滞和外周血管病等。 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。对老年人高血压疗效相对较差。 （2）适应证：）适应证：（1)分类：分类： 二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等；尼群地平和尼莫地平等； 非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。 （2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性

12、较好。对嗜酒患者也）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。 （4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 (3)(3)不良反应不良反应: :在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强, ,尤其在使用短尤其在使用短 效制剂时效制剂时, ,引起心率增快、面部

13、潮红、头痛、下肢水肿等。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 分类分类 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。 适应证适应证 (3) 不良反应不良反应 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。血压患者具有较好的疗效。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。量减退或糖尿病、肾病的高血压患

14、者。 刺激性干咳发生率约刺激性干咳发生率约1020，可能与，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。体内缓激肽增多有关，停药后消失。血管性水肿，较少发生。血管性水肿，较少发生。高血钾症。高血钾症。 （4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 5血管紧张素血管紧张素受体拮抗（受体拮抗（ARB） 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。 (2) 适应证：适应证： 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高

15、血压患者具 有较好的疗效。有较好的疗效。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。尿病、肾病的高血压患者。 禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 (3)(3)不良反应不良反应: :直接与药物有关的不良反应很少。直接与药物有关的不良反应很少。1、降压药的联合应用、降压药的联合应用 两种降压药联合，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降两种降压药联合，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。压作用，并可相互抵消或

16、减轻不良反应。 ACEI或或ARB加噻嗪类利尿剂加噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或或ARB 钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加受体阻滞剂受体阻滞剂3、高血压急症和亚急症的药物治疗、高血压急症和亚急症的药物治疗 硝普钠可用于各种高血压急症；硝普钠可用于各种高血压急症； 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症； 尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症

17、。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失； 受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性 震颤或手术期高血压；震颤或手术期高血压； CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；治疗雷诺综综合症和某些心律失常； 受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。 (2) 个体化治疗有功功率原则：个体化治疗

18、有功功率原则： 逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。第二节第二节 高脂血症及药物治疗高脂血症及药物治疗 分类水合密度(g/ml)颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能CM0.95080500TGapoB48、apoA、apoA小肠合成将食物中的TG和胆固

19、醇从小肠转运至其他组织VLDL1.0063080TGapoB100、apoE、apoCs肝脏合成转运TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸IDL1.0061.0192730TG、胆固醇apoB100、apoEVLDL中TG经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取LDL1.0191.0632027胆固醇apoB100VLDL和IDL中TG经脂酶水解形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关HDL1.0631.210517磷脂、胆固醇apoAI、apoA、apoCs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其

20、他组织再分布，HDL-C与冠心病负相关Lp(a)1.0501.12026胆固醇apoB100、Lp(a)肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关血浆脂蛋白的特性及功能分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高a高甘油三酯血症增高、混合型高脂血症增高增高b、V低高密度脂蛋白血症降低分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18mmol/L(200mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)边缘升高5.186.19mmol/L(200239mg/dl)3.374.12mmol/L(130159m

21、g/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)升高6.22mmol/L(240mg/dl)4.14mmol/L(160mg/dl)1.55mmol/L(60mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)降低1.04mmol/L(40mg/dl)危险分层TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及

22、其等危症高危高危注：其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5%TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/L(190mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)中危：10年危险性510%TC5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015%TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/