护理查房-大燕(2)

1、护理查房COPD、自发性气胸的护理、自发性气胸的护理呼吸内科呼吸内科 万圆燕万圆燕zxb病史简介病史简介相关知识链接相关知识链接 护理评估与计划护理评估与计划 相关护理进展相关护理进展10床床李景良李景良zxbn基本资料：基本资料： 病史汇报病史汇报 n姓名：李景良姓名：李景良 男男 6 66 6岁岁 n入院时间：入院时间：2012015 5年年9 9月月8 8日日n入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，左侧自发性气入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，左侧自发性气胸胸 n入院查体：入院查体：T T：37.037.0 P: P:123123次次/ /分分, R:2, R:20 0次次/ /分分, ,

2、BP BP：1 177/12077/120mmHgmmHg zxbn病情动态病情动态： 病史汇报病史汇报9.089.089.089.08因“反复咳、痰、喘20余年，加重5天”入院，神志清楚，急性面容，桶状胸，双肺呼吸音减低，可闻及湿性啰音，外院胸部CT：左侧气胸，我院血气分析：Paco251.3mmHg,Pao275.2mmHg，予病重、心电监护，治疗上予消炎、平喘、吸氧等对症处理复查胸片提示左侧气胸，肺压缩约50%左右，但水封瓶液面下无气泡溢出，提示外援植入的胸腔闭式引流管引流不畅，患者胸闷明显，予重新置管，引流管接引流瓶后可见大量气泡溢出zxb病情动态病情动态 9.109.109.21 9

3、.21辅检：白细胞19.12109/l,中性粒细胞17.67109/l，BNP:971.00ng/L患者今日7:00左右开始出现胸闷、气喘加重，调整引流管位置后症状未缓解，血氧饱和度进行性下降，无创呼吸机辅助通气条件下最低可降至54%，予病危，急诊请麻醉科行气管插管，接有创呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV，氧浓度60%，呼吸频率12次/分，经治疗后患者生命体征逐渐平稳，氧饱和度上升至99%患者复查CT提示仍有左侧气胸、左侧胸腔积液，今为其更换左侧胸腔闭式引流位置引流胸腔积液，共引流出约700ml洗肉水样胸水zxb病情动态病情动态 9.239.28 9.26 患者左肺基本复张，心电监护提示

4、生命体征平稳，医嘱停病危、特护，改病重、一护患者痰培养出白色念珠菌，考虑目前患者肺部感染较重，予患者留置胃管，注意出入量平衡，防止水电解质紊乱患者经下调呼吸机参数后血氧饱和度仍维持在95%左右，复查血气PCO260.9mmHg，PO266mmHg，今拔出气管插管改有创呼吸机辅助通气，ST模式n n 相关知识相关知识 自发性气胸自发性气胸zxb概述概述n定义定义：气体进入胸膜腔造成积气状态，称气胸。气体进入胸膜腔造成积气状态，称气胸。n分类：分类：自发性自发性外伤性外伤性医源性医源性 zxb病因及发病机制病因及发病机制n病因：病因：肺结核最常见肺结核最常见；慢性阻塞性肺疾病：；慢性阻塞性肺疾病：

5、原发性气胸：原发性气胸：瘦高体形的男性青壮年多见瘦高体形的男性青壮年多见zxb类型：类型：闭合性气胸闭合性气胸交通性气胸交通性气胸张力性气胸：张力性气胸：张力性气胸张力性气胸zxb临床表现临床表现n症状症状 起病急骤起病急骤诱因：剧咳、用力、剧烈体力活动等诱因：剧咳、用力、剧烈体力活动等n突感突感一侧胸痛一侧胸痛，如刀割样威针刺样，如刀割样威针刺样随即胸闷、气促，呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽随即胸闷、气促，呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽急性呼吸、循环衰竭，休克。急性呼吸、循环衰竭，休克。 n体征体征 少量气胸的体征不明显少量气胸的体征不明显大量大量气胸体征气胸体征：血气胸如失血过多可使血压下降，甚至

6、发生休克。血气胸如失血过多可使血压下降，甚至发生休克。 zxb辅助检查辅助检查1.X线线检查检查 是诊断气胸的重要方法是诊断气胸的重要方法2.CT ：更敏感、准确更敏感、准确3.血气分析血气分析 可提示不同程度低氧血症。可提示不同程度低氧血症。zxb治疗原则治疗原则n治疗目的：治疗目的：促进肺复张、消除病因、减少复发。促进肺复张、消除病因、减少复发。 1.保守治疗保守治疗 闭合性气胸气量少于胸腔容积闭合性气胸气量少于胸腔容积20%：卧床休息卧床休息吸氧（高频呼吸机），酌情镇痛药物吸氧（高频呼吸机），酌情镇痛药物营养支持营养支持剧烈刺激性干咳：止咳药剧烈刺激性干咳：止咳药zxb治疗原则治疗原则2

7、.排气治疗排气治疗 方法取决于气胸类型及积气多少。方法取决于气胸类型及积气多少。胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：部位：锁骨中线部位：锁骨中线2肋间或腋前线肋间或腋前线45肋间肋间一次抽气量一次抽气量1000ml，qd或或qod胸腔闭式引流胸腔闭式引流 负压吸引闭式引流负压吸引闭式引流：以上方法肺复张不满意时可采用以上方法肺复张不满意时可采用压力维持在压力维持在1020cm H2O为宜。为宜。zxb胸腔闭式引流胸腔闭式引流 n适用适用:各型气胸、液各型气胸、液/血气胸血气胸n部位：部位：锁骨中线第二肋间或腋锁骨中线第二肋间或腋前线第前线第4-5肋间肋间n导管置液面下导管置液面下3-4cm单瓶水封瓶单

8、瓶水封瓶zxb治疗原则治疗原则3.化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不宜手术者。适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不宜手术者。粘连剂；粘连剂；50葡萄糖、无菌精制滑石粉、四环素葡萄糖、无菌精制滑石粉、四环素粉针剂、纤维蛋白溶酶原加凝血酶等粉针剂、纤维蛋白溶酶原加凝血酶等4.外科手术外科手术 适用于内科治疗无效者。适用于内科治疗无效者。既可以闭合破裂口，又可对原发病灶进行根治。既可以闭合破裂口，又可对原发病灶进行根治。5.积极治疗原发病及并发症积极治疗原发病及并发症 zxb负压吸引闭式引流；负压吸引闭式引流；压力维持在压力维持在-0.81.2kPa(-8-12cm

9、H2O）zxb排气疗法的护理排气疗法的护理 术前说明目的、意义、过程及注意事项术前说明目的、意义、过程及注意事项 方法：方法：术前严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭引流瓶内放入适量无菌蒸馏水或生理盐水；标记液面水平。将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下3-4cm，引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下端应在液面以上。zxb排气疗法的护理排气疗法的护理保证有效的引流保证有效的引流妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。引流瓶应放在低于病人胸部的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体反流进入胸腔。保持引流管通畅，观察有无气体自液面逸出。必要时，可请病人做深呼吸

10、或咳嗽，观察水柱有无波动。观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确i己录。正确固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人正确固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人翻身活动，又要避免过长扭曲受压。翻身活动，又要避免过长扭曲受压。zxb排气疗法的护理排气疗法的护理在插管、伤口护理、每日更换引流瓶时，严格执行无菌操作在插管、伤口护理、每日更换引流瓶时，严格执行无菌操作排气管外端应用12层纱布包扎，避免尘埃或脏物进入引流瓶内伤口敷料每12日更换1次，如敷料有分泌物渗湿或污染，及时更换 更换引流瓶时或搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，更换引流瓶时或搬动病人时需要用

11、两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在更换、搬动过程中发生引流管滑脱、漏气或引流液反泻防止在更换、搬动过程中发生引流管滑脱、漏气或引流液反泻等意外情况。等意外情况。 若引流管不慎滑出胸腔时，嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱若引流管不慎滑出胸腔时，嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。布及胶布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。 zxb排气疗法的护理排气疗法的护理鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽练习或吹气球，以促进受压萎缩的肺组织扩张，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张，但尽量避免用力咳嗽。拔管的准备拔管的准备：引流管无气体逸出12天后，再夹闭引流管1天，病人无气急

12、、呼吸困难胸片提示肺已全部复张时，应作好拔管准备拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常应及时处理zxbCOPD、自发性气胸的护理、自发性气胸的护理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价10床李景良床李景良护理目标护理目标zxb生活自理能力评分：30分压疮风险评分：17分跌倒坠床风险评分：20分右侧胸腔闭式引流护理常规右侧胸腔闭式引流护理常规管道滑脱风险评估：管道滑脱风险评估：3分分Click to edit title style动脉血气分析：Pco2 51.3mmHgPo2 75.0mmHg白细胞计数：19.12109/

13、Lzxb诊断低效性呼吸形态：与肺扩张能力下降、缺氧有关目标患者左肺完全复张，血气分析值正常措施1：吸氧、吸痰、雾化吸入2：医嘱予多索茶碱平喘3：取半卧位休息4：保持呼吸道通畅5：指导咳嗽咳痰6: 9.21无创呼吸机辅助通气评价1: 9.21气管插管2: 9.28胸片提示左肺基本复张3：10.03胸片提示左侧气胸加重，肺大泡破裂，血气分析Pco2:44.2mmHg，Po2:37mmHgzxb诊断疼痛：与胸膜腔压力变化引流管置入有关目标患者疼痛缓解，不依赖药物止痛措施1：半卧位卧床休息2：妥善固定引流管3：减少活动、深呼吸、咳嗽，避免刺激胸膜，引起疼痛4: 9.099.24遵医嘱间断药物止痛5心理

14、护理评价患者9.24后疼痛缓解，未再使用止痛药物zxb诊断生活不能自理：与缺氧、胸痛、置管有关目标措施1：遵医嘱予胃肠内营养(氨基酸等）2：鼓励床上翻身3：9.21保留导尿，间断夹管训练膀胱功能4: 9.22保留胃管，予鼻饲饮食5:予口腔护理bid、会阴护理bid评价1:9.27医嘱拔出尿管，患者小便可自解2:10.2患者生活自理能力评分为25分患者生活自理能力评分达到60-99分zxb诊断感染：与胸腔置管有关目标措施1：监测体温2：严格执行胸腔闭式引流护理常规3：遵医嘱合理使用抗生素4：无菌操作评价1：患者9.11号15:00体温37.52: 患者10.5号血常规提示白细胞计数19.1109

15、/L患者住院期间不发生院内感染zxb生活自理能力评分：0分压疮风险评分：11分跌倒坠床风险评分：60分留置导管滑脱风险评分：15分气管插管接有创呼吸机辅助通气距门齿24cm，模式：SIMV+PSVFio2：60%，F：12次/分Click to edit title style动脉血气分析：Pco2 57.4mmHgPo2 -？mmHg予保留导尿zxb诊断气体交换受损：与痰液粘稠不易排出有关目标措施1：吸氧、吸痰2：9.8遵医嘱予氨溴索化痰3：9.21遵医嘱予糜蛋白酶气道湿化4：有创呼吸机辅助通气5：半坐卧位评价9.26医嘱予拔出气管插管后患者患者间断使用无创呼吸机辅助通气患者住院期间无气道阻

16、塞发生zxb诊断有受伤的危险：与患者意识模糊有关目标措施1:9.21医嘱予咪达唑仑镇静2：患者双上肢予保护性约束3：床栏保护4：床头放置跌倒坠床提示卡5：嘱家属陪护一人，加强安全宣教评价患者住院期间未发生跌倒坠床患者住院期间无跌倒、坠床的发生zxb诊断潜在并发症：脱管目标措施1: 贴标识并妥善固定2：班班交接3：每周评估2次4：记录置管长度5：气管插管固定器双人更换6：患者予保护性约束评价患者住院期间未发生脱管患者住院期间不发生脱管zxb诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关目标措施1: 使用气垫床2：建立翻身卡，Q2h翻身3：保持皮肤干燥清洁4：保持床单位整洁5：班班交接6：增

17、加营养评价患者住院期间未发生压疮患者住院期间无压疮发生zxbClick to edit title style患者9.229.25四天未解大便10.210.4三天未解大便9.14电解质示K：3.42mmol/L白蛋白：28.9g/Lzxb诊断焦虑：予病情加重有关目标措施1: 心理护理2：疾病相关知识介绍3：鼓励家属与患者多沟通4：护理操作熟练评价患者住院期间积极配合治疗患者能积极配合治疗zxb诊断营养失调：大于机体需要量与摄入不足，疾病消耗增加有关目标措施1: 9.8予饮食指导，鼓励进餐2: 9.10予泮托拉唑护胃3：9.16予枸橼酸钾补钾4：9.21记出入量5：9.22保留胃管，SP500m

18、l鼻饲qd，予鼻饲饮食指导6：9.29予白蛋白10g静滴Qd评价患者10.05电解质示白蛋白31.6g/L，K：3.05mmol/L患者治疗后电解质达到正常指标zxb诊断便秘：与患者长期卧床，肠蠕动减少有关目标措施1: 鼓励多饮水2：饮食指导3：指导床上排便、床上活动4：9.28号医嘱予乳果糖10ml鼻饲Bid5：10.5号予灌肠一次评价10.5号灌肠后患者大便恢复正常患者便秘时得到及时解决zxb诊断知识缺乏：与知识来源受限有关目标措施1: 及时解决患所需者2：健康宣教3：耐心解答患者疑问评价患者了解如何正确配合使用无创呼吸机患者能了解部分护理操作的目的及注意事项zxb护理进展护理进展 使用呼

19、吸机病人呼吸机依赖的预防和护理呼吸机依赖是由于长期机械通气的病人已习惯了被动辅助呼吸，对呼吸机有所依赖，脱离呼吸机后不能自主调节呼吸，干扰并延长脱机的过程。作为一种呼吸支持疗法，临床发现一般呼吸机使用超过2周，就会产生呼吸机的依赖性。而正确的有针对性的护理措施可以在预防呼吸机依赖的发生中起到重zxb 撤离呼吸机的方法撤离呼吸机的方法 过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼吸竭；延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析结果，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制情况等因素综合考虑。脱机时间选择在上午病人良好的睡眠之后。脱机前，吸尽气管内分泌物，采取坐位，给予高浓度氧23min，脱机后导管氧流量在34L/min。zxbn停机的指征。停机的指征。n长时间依靠