药物治疗异位妊娠(完整版)

1、药物治疗异位妊娠（完整版）受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠称为异位妊娠。异位妊娠根据受精 卵终止部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、 宫颈妊娠等，其中 90% 以上为输卵管妊娠。本文主要介绍输卵管妊娠的 保守治疗。发病原因引起输卵管妊娠最常见因素是输卵管炎症，其它如手术、流产、输卵管发 育异常等因素，可导致输卵管正常结构或运输功能受损，卵子在输卵管壶 腹部受精后，受精卵在输卵管内运行受阻，而停留在输卵管的某一部位着 床、发育，发生输卵管妊娠。诊断输卵管妊娠的临床表现主要为停经、腹痛、阴道流血，少数可出现晕厥与 休克。查体可扪及下腹压痛、反跳痛、移动性浊音阳性；妇科检查可

2、触及 附件区包块、子宫略大较软、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈举痛。再结 合以下辅助检查，可协助诊断。1. HCG:定量动态观察 HCG的变化，宫内孕早期，HCG分泌量约每2天 增加一倍，而异位妊娠血 HCG 水平较宫内妊娠低，且更早出现平台期； 连续测定血 HCG ，若倍增时间大于 7 日异位妊娠可能性极大，小于 1.4 日异位妊娠可能极小。2. 孕酮：对于 HCG 阳性而 B 超宫内宫外均未见妊娠囊者，联合测定孕 酮诊断价值较高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋养细胞及黄体分泌，且比 较稳定，而异位妊娠患者滋养细胞发育欠佳，黄体功能不足，故异位妊娠 时血清孕酮水平偏低， 80% 异位妊娠患者，血

3、清孕酮小于 15ng/ml ，仅 2% 的患者血孕酮大于 25ng/ml ,v 5ng/ml 高度考虑自然流产或异位 妊娠。3. B 超：辅助诊断输卵管妊娠的必要手段之一,阴道超声准确性更高。输 卵管妊娠声像特点为子宫可增大, 宫腔内无妊娠囊, 一侧附件区探及包块, 内出血较多时,可见腹腔内有流动液体。4. 有创性检查：（ 1）阴道后穹窿穿刺, 穿刺抽出暗红色不凝血, 可诊断为 腹腔内出血,有手术指征； （ 2 ）对于诊断比较困难的病例,可以行腹腔镜 检查,此为异位妊娠诊断的金标准,并同时行手术治疗,但对于因妊娠极 早期,而输卵管未见明显包块者,有一定的假阴性率； （3）诊断性刮宫应 用较少,

4、当阴道流血较多,血 HCG 阳性, b 超未发现盆腔包块或宫内妊 娠时可应用,以鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。非手术治疗输卵管妊娠主要包括非手术治疗和手术治疗，由于技术水平的提高和医学 知识的普及，越来越多的异位妊娠患者可在疾病早期得以诊断，从而获得 非手术治疗的机会。下文主要介绍非手术治疗。药物治疗（1）甲氨蝶蛉（MTX ）:临床一线用药，目前最常用且疗效最肯定的药物。MTX 是一种叶酸拮抗剂，通过抑制四氢叶酸的生成，从而干扰DNA 、RNA 及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂和增殖，导致胚胎死亡。 因一般终止妊娠的血药浓度远低于出现毒性反应的阈值，故可不用四氢叶 酸解救。适应证：（1）无药物

5、治疗的禁忌证； （2）输卵管妊娠未破裂； （3） 输卵管妊娠包 块直径 4 cm或 3.5 cm伴胎心搏动。用药方法及疗效:MTX 单次肌内注射： MTX 50 mg/m2 体表面积,单次肌内注射。如给 药后47天，HCG下降V 15%或继续升高，第 7天给予第二次药物 肌注，然后每周重复测血清 HCG,直至HCG降至5IU/L，般需要3 4 周。MTX 肌注： 0.4 mg/ （kg.d ），连用 5 天为一疗程。若 HCG 无明显下 降，间隔一周可予第二个疗程。MTX 口服： 0.4 mg （kg.d ）， 5 天为一疗程，仅用于保守性手术治疗 输卵管妊娠失败后的持续性输卵管妊娠的辅助用药

6、。局部用药：腹腔镜手术、 b 超引导下经后穹窿或经腹穿刺中，可于输卵管 妊娠部位局部用药，剂量为 1050 mg 。观察内容：（ 1 ）治疗过程中密切监测患者临床症状和生命体征，大部分患者用药后 可出现间断腹痛，可能是治疗后输卵管妊娠流产或血肿形成而导致局部刺 激，若排除内出血情况，可观察。（2）动态监测血 HCG 水平，于用药后第 4 天、第 7 天分别测定 HCG，若下降小于 15%（均与用药前 HCG 相比），可考虑再次用药（方案同前）； 若下降大于15% ,可每周测一次 HCG,若HCG呈下降趋势，则继续随 访，直至连续三次阴性。(3) 若 HCG 持续不下降，伴盆腔包块明显增大，或出

7、现输卵管破裂征 象，有内出血情况，应考虑手术治疗。( 4)若腹痛加重应行 B 超检查， 了解包块是否增大及直肠子宫陷凹有无增加。部分患者治疗后盆腔包块会增大，若无明显内出血，且 HCG 下降 可不必手术。( 5)少数患者 HCG 降至正常后，包块仍长时间存在，可予观察。毒副反应:MTX 可引起胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害等副反应。大部分停药后 可自行恢复，若反应较重可停药、减量或四氢叶酸解救。MTX 对以后妊娠无毒副作用， 并不增加流产率和畸形率， 无远期并发症， 是安全可靠的。其对未破裂输卵管妊娠的治疗，有助于恢复输卵管的解剖 结构，且妊娠率较手术治疗高。2)米非司酮:为孕酮受体阻断剂。在孕早期作为宫内孕流产的有效率较高，在治疗异位妊娠方面，目前多与 MTX 联合使用用药方法：米非司酮 1 片 口服 2 次 / 日 共 3 天。（3）中药治疗：适用于病情缓和，特别是流产型腹腔内出血少者。其含 有具有杀胚作用的中药成分，如天花粉、蜈蚣等，并配以活血化淤止血等 药物。疗程长，起效慢。目前多与 MTX 或米非司酮等联合治疗