人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表

1、人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表一、病例一般情况1. 病例： 家长假设是儿童，请填写：2. 性别：男女3. 民族：4. 出生日期：口年/ 月/ 日如出生日期不详，那么实足年龄：岁或月5. 身份证号码：或家长身份证号码6. 户籍： _省 _市县区乡街道村栋_组单元_号7. 现住址： _省 市县区乡街道村栋_组单元号8. 学习或工作单位： 9. 联系：(1):(2)家庭：3其他联系人：10.职业：幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业效劳工人民工农民牧民渔船民干部职员离退人员家务待业医疗机构工作人员其他二、病例的发病与就诊经过1. 发病日期：口年/ 月/ 日2. 请填写以下就诊情况：就诊

2、次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号转归1234三、病例的临床表现1. 首发病症描述:2. 临床表现：发热：体温范围入院时C,最高C ; 咳嗽咳痰咽痛头痛流涕胸闷气促呼吸困难 寒战乏力 肌肉酸痛 关节酸痛结膜炎 恶心呕吐腹泻脑膜刺激征3. 其他临床表现描述:四、病例居住环境及暴露情况1. 病例居住地点村庄/居民楼周围环境描述：2. 病例居住地是否能见到留鸟或野禽：经常见到 偶然见到 从未见过 不知道 其他3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡留鸟或野禽：是否不知道4.病例居住地点村庄/居民区动物饲养或病死情况：有口无口养殖场/户名称动物种类饲养数量病/死数量病

3、/死时间处理方式处理时间参与处理人员数量5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒是 否证实中不知道五、病例家禽饲养情况1.家中禽畜饲养情况：动物种类饲养数量饲养方式圈养、散养、养殖场备注2.近期内病例家中病死动物情况动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因处理方式3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒是 否 证实中 不知道3.1环境/病死禽畜米样情况采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位4.病例家庭成员与禽畜接触方式序号性别年龄发病与否接触禽畜种类接触方式1饲养清扫禽畜舍宰杀烹饪食用无2饲养清扫禽畜舍宰杀烹饪食用无3饲养清扫禽畜舍宰杀烹饪食用无

4、六、病例生活习惯、既往健康史1. 是否有慢性疾病，假设有医生已经诊断，可多项选择哮喘慢性支气管炎其他慢性肺部疾病冠心病糖尿病 肾病免疫缺陷其他慢性疾病：2. 一年内是否接种流感疫苗：是否2.1如有，最后一次接种日期：口年/ 月/ 日3. 是否曾注射免疫球蛋白：是否记不清3.1如有，最后一次接种日期：口年/ 月/ 日七、病例发病前的暴露情况1. 病前2周内是否接触禽畜类及其他动物：是 否不知道1.1假设接触，那么接触动物种类：动物名称为：可填多种动物1.2接触方式：饲养清扫、清洗禽畜舍 接触动物分泌物 购置加工生鲜禽畜肉职业运输收集或运输禽畜类粪便收集或卖鸡蛋清洗禽畜毛买卖活禽、活畜宰杀禽畜类食

5、用处理/掩埋禽畜类1.3接触时间：1.4接触禽畜后是否洗手：每次均洗偶尔洗一次从不洗手1.5假设未接触过禽畜类，是否在病前 2周内到过：饲养场农贸市场河/湖/塘边 湿地 公园 其他2. 病前2周内是否接触病死禽畜类：是否不知道2.1假设接触，那么接触种类：动物名称为：可填多种动物未接触 不清楚 其他2.2假设接触，那么接触方式可多项选择宰杀、加工病死动物 接触病死禽畜排泄物接触病死禽畜分泌物直接接触病死禽畜食用病死禽畜肉 其他2.3累计接触时间：小时2.4假设食用病死禽畜肉，那么所食用时是否熟透： 是否不知道3. 病前2周内，假设参与宰杀、加工病死禽畜类，那么主要方式可多项选择 捕捉或固定病死

6、禽畜类 烫洗死禽畜 拔除禽畜毛接触死禽畜血液 清洗/接触死禽畜内脏刀切病死禽畜肉 清洗、处理禽畜肉3.1接触病死禽畜期间，手部伤口情况：无伤口未愈合旧伤口 处理过程造成伤口3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施可多项选择带手套穿防护鞋带口罩服用抗病毒药物无任何防护措施3.3处理病死禽畜后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其他八、实验室检查1. 血常规：第1次检杳: 月日，WBC:X 109/L ;N% ；L%检测单位第2次检杳: 月日，WBC:X 109/L ;N% ；L%检测单位第3次检杳:月日，WBC:X 109/L ;N% ；L%检测单位2. X线检查:结果：检测单位结果：检测单位结果：检测单位结果：检测单位结果：检测单位第1次检查：月日第2次检查：月日第3次检查：月日3. CT检查第1次检查：月日第2次检查：月日4. 其他检查:5.病原学和血清学检查标本类型采集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间九、转归与最终诊断情况1. 病例出院诊断： 1. 2. 3. 4.2. 最终诊断：确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除 病名:3. 转归: