围手术期血糖管理

1、围手术期的血糖管理围手术期的血糖管理天津市第三中心医院内分泌科王璐目 录围手术期高血糖的流行病学现状及特点围手术期高血糖的危害围手术期血糖管理的策略最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103. 2010-2012年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG检测N=12663 (38%)BG180N=

2、11907(94%)未检测BGN=20340(62%)BG180N=756(6%)BG检测N=6595 (84%)BG180N=3968(60%)未检测BGN=1238(16%)BG180N=2627(40%)40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.血糖7.8mmol/l血糖 7.8mmol/l术后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖10mmol/l前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术

3、的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响围手术期患者血糖控制未得到足够的重视Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%非危重病人58%42%围手术期目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%2%非危重病人40%56%2%2%围手术期2%10%围手术期高血糖的特点围手术期高血糖患者： 已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖

4、Lancet 2009; 373: 1798807高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化5.496.719.9211.43024681012麻醉诱导后主动脉阻断后主动脉打开后停止体外循环血糖(mmol/l)对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可

5、以看出，手术应激使患者血糖升高手术过程中严重高血糖(10mmol/l)的发生率最高7.90%17.20%9.90%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%手术前手术中手术后(2-10d)Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.患者比例美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率手术中血糖显著高于术前和术后Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21. 血糖(mg

6、/dl)术前术中术后前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率围手术期血糖升高的机制麻醉代谢应激危重疾病胰岛素分泌胰岛素抵抗升血糖激素糖异生糖原合成高血糖1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子表达增加3.补体功能下降4.血管舒张功能下降5.NO生成受损炎症反应增加、易受感染、多器官功能障碍Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21. 小 结糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，

7、而手术过程中的血糖显著高于术前和术后围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识目 录围手术期高血糖的流行病学现状及特点围手术期高血糖的危害围手术期血糖管理的策略围手术期高血糖导致患者预后不佳010304增加围手术期并发症及住院时间增加术后感染增加死亡率和发病率增加认知障碍风险028.712.202468101214术后前4小时的平均血糖术后前4小时的平均血糖HbA1c6.5%的患者围手术期并发症增加HbA1c6.5%(n=1003)围手术期并发症发生率(%)Subramania

8、m B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响P=0.03HbA1c6.5%(n=458)围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等入住ICU时血糖8.3mmol/l的患者住院时间显著延长Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5

9、. 回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性25380123456789术后前4小时的平均血糖术后前4小时的平均血糖血糖10mmol/L，需GI治疗采用超过1种OAD，需GI治疗当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗每小时监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗每小时监测血糖在下一餐时重新开始原

10、先的治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案大手术（Major surgery）小手术（Minor surgery）术后术后Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.早上手术的血糖管理流程*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物手术当天暂停早晨所有OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol

11、/L需静脉葡萄糖注射需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血糖水平大手术（Major surgery）不需胰岛素治疗*暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗小手术（Minor surgery） 可按基础率继续采用胰岛素泵治疗 术中每小时监测血糖 血糖10mmol/L，予GI治疗下午手术的血糖管理流程（1）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控

12、制的2型糖尿病患者 术后每小时监测血糖 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案 存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗 日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗术后（Post-operative）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.下午手术的血糖管理流程（2）围手术期胰岛素的剂量调整方案血糖(mmol/l)胰岛素每日剂量40U或口服治疗胰岛素每日剂量40-80U胰岛素每日剂量80U8.3-11.1+2+4+611.1-13

13、.9+4+6+813.9-16.7+6+8+1016.7-19.4+8+10+1219.4-22.2+10+12+1422.2+12+14+16Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类围手术期血糖管理流程术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量Peri-operative diabetes managem

14、ent guideline,2012 July.围手术期的血糖管理方案手术后2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容推荐等级当患者转入麻醉恢复室时应监测血糖 1B监测频率根据手术过程中的监测频率而定1C胰岛素给药剂量计算方式如表所示 (见下页)1B血糖180mg/dl时，应每小时检测血糖1C如血糖控制无改善，建议参照更高体重等级进行剂量调整1C如应用常规胰岛素（短效），每4-6小时检测血糖1C如应用门冬胰岛素、赖谷胰岛素或赖脯胰岛素（速效），每2-4小时检测血糖1C体重等级(100kg)血糖(mmol/l)胰岛素单位(皮下注射)胰岛素单位(皮下注射)胰岛素单位(皮下注射)1800单位0单位0单位181-2001单位2单位4单位201-2502单位4单位6单位250启用胰岛素泵启用胰岛素泵启用胰岛素泵胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗动脉粥样硬化维持细胞代谢功能抗炎抗血栓保护内皮细胞功能降糖