智力残疾儿童康复训练档案18681

1、 河北省脑瘫儿童康复训练基地智力残疾儿童康复训练档案姓名 省 市 康复机构名称 康复训练的起止时间 年 月 日开始 年 月 日结束 训 练 登 记儿童姓名性别出生年月儿童身份证号监护人姓名家庭住址联系电话儿童发育商25 26-39 40-54 55-75致残原因遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害中毒与过敏反应 不良文化因素 原因不明 其他 康复、教育现状学校 幼儿园 康复机构 家庭家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗 享受新型农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险存在的主要障碍和困难康复训练人员

2、 签名：年 月 日训 练 评 估时 间 领域初次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次第九次年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日运动能力认知能力感知能力生活自理能力言语交流能力社会适应能力评估总得分提高分数训练效果注：1、各单位可参考中国残联编的智力残疾儿童系统康复训练、茅于燕编著的智力落后儿童早期教育手册、双溪启智的心智障碍儿童个别化教育课程、北医大苗淑新等译的Portage波特奇计划或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分填写。2、评估标准（1）提高分数=本次评估得分-前次评估得分。（2）提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”

3、。康 复 计 划当前主要针对的问题： 康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日康复小结：负责人签名： 家长签名： 日期： 年 月 日康 复 记 录记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名评 估 与 总 结年 月至

4、 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意