上海市社区糖尿病防治工作指南

1、关于上海市社区糖尿病防治工作指南试行修改的说明20070628n 增加社区职责内容n 增加部分高危人群管理内容n 糖尿病前期与糖尿病患者基本卡分离n 新增糖尿病高危人群基本卡和随访卡n 修订糖尿病患者管理卡及上海市糖尿病患者随访记录n 糖尿病和糖调节异常患者干预来源进行修订n 增加糖尿病双向转诊流程图n 问题：1 糖尿病高危人群筛查IGT和IFG，以及诊断DM均需要作OGTT，但是社区检验项目中，没有此项目。建议考虑增加。2 国际上评估糖尿病控制水平把氧化糖化血红蛋白作为金标准，但是社区检验项目中，没有此项目。建议考虑增加。 上海市社区糖尿病防治工作指南 为贯彻落实上海市预防和控制慢性非传染性

2、疾病中长期规划（2001年2015年），进一步加强上海市社区糖尿病预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对糖尿病的认识,掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。一.职责（一）市疾病预防控制中心1组织制订和实施本市社区糖尿病防治工作技术方案；并进行质量控制、考核和评估；2对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训；3及时收集、整理、分析本市实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）区（县）疾病预防控制中心1负责本区(县)的糖尿病社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;2对社区卫生服务中心（乡镇卫生

3、院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3及时收集、整理、分析本区（县）实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）全科医生的职责为：1糖尿病患者发现 社区医生通过以下渠道发现社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者）。2.患者信息登记与计算机录入 对新发现的社区糖尿病和糖调节异常患者填报管理卡，并按照要求进行计算机录入。 3.评估糖尿病和糖调节异常患者的临床状况，提供基本医疗服务。4.患者随访管理 根据患者的病情为患者制定个体化的随访管理方案，确定随访内容和频度。条线医

4、生的职责为：1.掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划并组织实施，并对社区内全科医生开展的糖尿病患者登记、病情评估和分组随访管理进行质量控制和效果评价；2协助全科医生开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为；3在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病高危人群登记表，组织全科医生根据具体情况逐步开展糖尿病高危人群筛查工作。二、分类及诊断标准（一）糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。（二）糖尿病分类1型糖尿病（胰岛细胞破坏，通常导致

5、胰岛素绝对缺乏）l 自身免疫性：急性型、迟发型l 特发型2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗）其他特殊类型l 胰岛细胞功能基因异常l 胰岛素作用基因异常l 胰腺外分泌疾病l 内分泌疾病l 药物或化学制剂l 感染l 非常见型免疫介导性糖尿病l 其他伴有糖尿病的遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）（三）糖尿病诊断标准本工作指南采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。表1 糖尿病诊断标准1、糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L（200mg/dl）或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0 mmol/L（126 mg/dl）或3、OGTT试验中

6、，2hPG水平11.1 mmol/L（200mg/dl）表2 糖尿病及IGT和IFG的血糖诊断标准血糖浓度mmol/L（mg/dl）全血血浆（静脉）静脉毛细血管糖尿病: 空腹 或服糖后2小时或两者IGT（糖耐量损害）:空腹及服糖后2小时 IFG（空腹血糖损害）:空腹及 服糖后2小时6.1（110）10.0（180）<6.1（110）6.7（120）<10.1（180）5.6（100）<6.1（<110）<6.7（120）6.1（110）11.1（200）<6.1（110）7.8（140）<11.1（200）5.6（100）<6.1（110）<

7、;7.8（140）7.0（126）11.1（200）<7.0（126）7.8（140）<11.1（200）6.1（110）<7.0（126）<7.8（140）注:（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）。（2）表1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及/或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，可见表2。（3）如用全血测

8、定，标本应立即测定，或立即离心及/或置于04保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝对不能依据一次血糖值进行诊断。（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，必须在应激消除后复查。（7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。（8）妊娠妇女的糖尿病诊断长

9、期以来未统一。建议亦采用75克OGTT。（9）流行病学调查时可采用空腹及/或OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率,尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。（10）糖调节受损糖尿病前期 诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中的血糖水平已高于正常，但尚未达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR）。此期的判断亦以空腹血糖/或负荷后2小时血糖为准。以前

10、者进行判断时，空腹静脉血浆糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）<7.0 mmol/L（126 mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）,以后者判断时，负荷2小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）<11.1 mmol/L（200 mg/dl）时称为糖耐量受损（IGT,以往称为糖耐量减退或减低）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此时期称之为糖尿病前期。此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已对器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。（11）空腹静脉血浆糖<6.1 mmol/L（110 mg/dl）且糖负荷后

11、2小时血浆糖值<7.8 mmol/L（140 mg/dl）者可视为正常者。三、干预措施（一） 社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，宣传治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对糖

12、尿病防治的关注。（二）高危人群干预1.高危人群筛查有糖尿病相关临床症状者，社区卫生服务中心应对其进行登记建卡，并进行糖尿病诊断试验。糖尿病诊断试验检出的糖尿病患者和糖调节异常患者纳入相应的管理流程，其他对象纳入重点高危人群管理。无糖尿病相关临床症状者，社区卫生服务中心采用危险因素记分法对社区人群进行糖尿病高危人群筛查（附件一），筛查结果阴性对象纳入一般高危人群管理，筛查结果阳性对象进行登记建卡，并进行糖尿病诊断试验。糖尿病诊断试验检出的糖尿病患者和糖调节异常患者纳入相应的管理流程，其他阳性对象纳入重点高危人群管理。社区卫生服务中心应将已登记建卡的高危人群信息按时录入计算机，即时上报区（县）疾控

13、中心。2.高危人群管理2.1一般高危人群管理社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制和血糖监测的重要性、意义及相关危险因素控制措施，建议高危人群每年进行一次血糖检测。2.2重点高危人群管理对已登记管理的高危人群每年随访一次，随访时进行危险因素监测，及时掌握管理对象的危险因素进展情况，并进行相应的健康教育及干预。对随访过程中有糖尿病相关临床症状的高危管理对象进行糖尿病诊断试验，检出的糖尿病患者和糖调节异常患者纳入相应的管理流程，其他对象继续纳入重点高危人群管理。对随访过程中无糖尿病相关临床症状的高危管理对象根据随访信息每年采用危险因素记分法重新进行一次筛查。对筛查结

14、果阴性的对象进行一次健康教育后转入一般高危人群管理，并建议每年进行一次血糖检测。筛查结果阳性的对象进行糖尿病诊断试验，检出的糖尿病患者和糖调节异常患者纳入相应的管理流程，其他对象继续纳入重点高危人群管理。2.3高危人群健康教育健康教育：由社区组织专家在社区定时定点开展糖尿病相关知识讲座，重点为糖尿病相关危险因素控制及血糖监测意义，如何预防、控制糖尿病相关危险因素，降低社区人群糖尿病的发病。（三）糖尿病和糖调节异常患者干预1.来源社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源包括：机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊中发现或诊断糖尿病和糖调节异常

15、患者。高危人群筛查是社区发现糖尿病患者的重要渠道之一，界定标准执行参照附件一。社区健康档案登记通过以往建立的人群健康档案、基线调查和糖尿病筛查时的血糖测量结果发现糖尿病患者。健康体检通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织的健康体检，检出糖尿病患者。2.管理对象（1）重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊和维持治疗的糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分组管理。（2）一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊的糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。3管理分组一组：血糖控制不佳组。

16、包括血糖控制较差的患者，指根据糖尿病患者血糖控制目标（附件三），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之一的患者，每月进行一次随访管理。二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据糖尿病患者血糖控制目标，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理，每年进行一次糖尿病诊断试验。4.定组及转组（1）初次定组患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组（定组所用的血糖值首选空腹血糖，其次为随机血糖），血糖水平为“较差”者参照一

17、组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。（2）年度评估和转组社区医师每年根据糖尿病患者血糖控制目标对糖尿病患者进行血糖控制评估。 根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。三组管理对象（糖调节异常患者）发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理；转归成血糖正常的管理对象纳入高危人群重点管理组进行随访管理。5.转归社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在社区糖尿病患者管理

18、卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。6.档案管理要求对本社区发现的糖尿病患者和糖调节异常者建卡，并按规定按时随访，填写随访记录。所有管理卡均由社区卫生服务中心保存，并将重点管理对象和一般管理对象分类存放。社区卫生服务中心应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（县）疾控中心。7随访管理（1）随访内容一组：血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件四）；开具健康处方（附件五）；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理

19、的方法。二组：血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。三组：健康教育；建议患者每年进行一次血糖监测，管理过程中出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断，每年做一次糖尿病诊断试验，确定管理对象转归情况。一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。（2）随访要求随访医师应根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时应监测患

20、者的血糖、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性。对所有糖尿病患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师应根据利民便民的原则安排随访，临床监测可参考患者在其他医疗机构检测的临床检验单据。随访医师要密切注意一组患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要积极引导血糖控制不佳的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血糖基本得到控制。（四）治疗原则和双向转诊 1.治疗原则 （1）终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。（2）

21、个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。（3）综合性。治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。2.双向转诊为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血

22、糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。（五）康复护理指导糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。1对象发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。2内容（1）指导患者转诊，控制并发症；（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；（3）指导患者进行理疗或运动康复；（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。四、质量控制（一）资料登记对高危人群随访登记表、糖尿病患

23、者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5的资料进行现场复核，检查资料的准确性。（二）随访社区卫生服务中心对社区医生进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。（三）计算机录入社区卫生服务中心抽取10的录入资料进行二遍录入，符合率低于95的要求重新录入。五、考核评估市疾控中心每年对区县疾控中心进行一次考核；区县疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心进行二次考核。各社区卫生服务中心按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。指标和方法：1建卡率：指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患

24、者总数的百分比。注：应建卡的糖尿病患者指社区所有糖尿病患者。计算公式：建卡率=实际建卡的糖尿病患者数/应建卡的糖尿病患者总数*100%2管理率指纳入管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。注：纳入管理的糖尿病患者（包括糖调节异常患者）指每年至少有一次随访记录的患者。计算公式：管理率=管理人数/建卡糖尿病患者总人数×100%3规范管理率指在本社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的糖尿病患者数（定期随访）占纳入社区卫生服务中心管理的糖尿病患者的百分比。计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心就诊并接受管理人数×100%4控制

25、率达到理想控制和一般控制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例计算公式：规范管理控制率=（理想控制人数一般控制人数）/在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数×100% 控制率（理想控制人数一般控制人数）/在社区卫生服务中心就诊并接受管理人数×100%5糖尿病知识知晓率指了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。计算公式：糖尿病知识知晓率=了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数/社区糖尿病患者总人数×100%。 调查方法：由市疾病控制中心统一设计调查表，统一规定社区糖尿病患者抽样调查方案。由区、县疾病预防控制中心负责对所辖的社区糖尿病患者统

26、一进行调查。附件一 高危人群界定标准 附件二 管理基础卡及随访卡附件三 糖尿病患者血糖控制目标附件四 健康教育内容附件五 糖尿病患者健康处方附件六 血糖监测方法附件七 糖尿病社区双向转诊流程图附件一 高危人群界定标准 具有一项以上下列条件者，即为高危人群：1.曾有轻度血糖升高（IGT和IFG）者。2.有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）。3.肥胖和超重者（BMI24kg/m2）。4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大胎儿（出生体重4kg）的妇女。5.有高血压（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。6. 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯

27、血症（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。7.年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。上海市社区人群危险因素记分值（参考）危险因素危险记分值变量危险分值性别=男5年龄45-54岁855-64岁1065岁13有心血管疾病4有家族史9收缩压140-159mmHg3160-179 mmHg9180 mmHg14WHR异常8BMI超重5肥胖8以累计记分值为22作为危险因素记分法筛查模型的判别阈值附件二 管理基础卡和随访卡 编号： 社区卫生服务中心_ 管理对象类别_ _ _2-1上海市糖尿病患者管理基础卡建卡日期_年_月_日A-1姓名_ A-2性别_ A-3 出生日期_年_月_日A-4婚姻状况_

28、 A-5职业 _ A-6文化程度_ A-7身份证号_A-8住址 _区（县）_街道(乡、镇)_居委会（村）_路（组）_弄_号_室 A-9. 联系电话_ A-10 病例种类_ 1）1型糖尿病 2）2型糖尿病 3)营养不良型 4) 妊娠糖尿病 5)其它A-11临床确诊时间 _年A-12.病例来源_ 1）健康档案 2）社区门诊 3）流行病学调查 4）其它 A-13医疗付费方式_ _ _1)社会医保 2）合作医疗 3）完全自费 4）商业医疗保险5）公费医疗6）其他_A-14如果有糖尿病家族史，与患者的关系是_ _ _ _1 ) 父亲 2 ) 母亲 3 ) 儿子 4 ) 女儿 5 ) 兄弟 6 ) 姐妹

29、7 ) 祖父 8 ) 祖母9 ) 外祖父 10 ) 外祖母A-15. 身高_cmA-16.慢性并发症1）名称_ 诊断时间_年 2）名称_ 诊断时间_年3）名称_ 诊断时间_年 4）名称_ 诊断时间_年编号：2-2糖尿病患者随访管理随访卡B-1.本次随访记录日期_ B-2.预约下次随访时间_ _ B-3.转归_ 1）继续随访 2）迁出_区_街道 3）死亡 4）暂时失访 5）拒访 6）失访B-4临床症状 _ _ _ _1）多饮、多尿 2）多食/常有饥饿感 3）乏力 4）体重下降 5）视力下降 6）肢体麻木 7）下肢浮肿 8）肢端溃疡 9）皮肤及外阴瘙痒 10）其它B-5服药情况_ 1）完全遵医嘱

30、2）不规律、时有漏服 3）不服用降糖药物B-6用药种类_ _ _1）磺脲类 2）格列奈类3）双胍类 4）-糖苷酶抑制剂 5）格列酮类6）胰岛素 7）其它B-7 规律活动 _ ）有）无如有,活动种类_ ,频次_次/周,每次持续时间: _分钟B-8饮食情况_1）完全按医生要求执行 2）不控制B-9并发症 _1）名称_ 诊断时间_年 2）名称_ 诊断时间_年3）名称_ 诊断时间_年 4）名称_ 诊断时间_年B-10眼底检查情况_ 1 单纯性（1.1 1.2 1.3）2增生性（2.1 2.2 2.3 ）3正常4未测检查结果C-1体重（kg） C-2腰围(cm) _ C-3臀围 (cm) _C-4血压（

31、mmHg）_/_ _/_ _/_ _/_ C-5 血糖值1 测量种类 _ 数值（mmol/L） _血糖值2 测量种类 _ 数值 （mmol/L）_血糖值3 测量种类 _ 数值 （mmol/L）_C-6糖化血红蛋白(%)_ C-7总胆固醇（mmol/L）_C-8HDL-C（mmol/L）_ C-9LDL-C（mmol/L）_C-10甘油三酯（mmol/L）_ 随访建议D-1控制饮食 D-2戒烟戒酒 D-3减轻体重 D-4有规律活动 D-5放松情绪 D-6 定期检查 D-7遵医嘱服药 D-8 其他编号： 社区卫生服务中心_ 2-3上海市糖尿病高危人群管理基础卡建卡日期_年_月_日A-1姓名_ A-

32、2性别_ A-3 出生日期_年_月_日A-4婚姻状况_ A-5职业 _ A-6文化程度_ A-7身份证号_A-8住址 _区（县）_街道(乡、镇)_居委会（村）_路（组）_弄_号_室 A-9. 联系电话_ A-10医疗付费方式_ _ _1)社会医保 2）合作医疗 3）完全自费 4）商业医疗保险5）公费医疗6）其他_编号：2-4糖尿病高危人群管理随访卡B-1.本次随访记录日期_ B-2.预约下次随访时间_ B-3.转归_ _1）继续随访 2）转糖尿病 3）转IGT 4）转IFG 5）迁出_区_街道 6）死亡 7)失访_(注明原因) B-4临床症状 _ _ _ _1）多饮、多尿 2）多食/常有饥饿感

33、 3）乏力 4）体重下降 5）视力下降 6）肢体麻木 7）下肢浮肿 8）肢端溃疡 9）皮肤及外阴瘙痒 10）其它B-5 规律活动 _ ）有）无如有,活动种类_ ,频次_次/周,每次持续时间: _分钟B-6糖尿病家族史_ 1）是 2）否 3）不知道 如果有糖尿病家族史，患者是_1 ) 父亲 2 ) 母亲 3 ) 儿子 4 ) 女儿 5 ) 兄弟 6 ) 姐妹 7 ) 祖父 8 ) 祖母 9 ) 外祖父 10 ) 外祖母B-7既往史 _ 1高血压_ 2高密度脂蛋白胆固醇降低_ 3高甘油三酯血症_4妊娠糖尿病_（限女性） 5分娩巨大儿（出生体重4kg）_ （限女性）检查结果C-1身高（cm）_ C-

34、2体重（kg）_ C-3腰围(cm) _ C-4臀围 (cm) _C-5血压（mmHg）_/_ _/_ _/_ _/_ C-6血糖值1 测量种类 _ 数值（mmol/L） _血糖值2 测量种类 _ 数值 （mmol/L）_C-7糖化血红蛋白(%)_ C-总胆固醇（mmol/L）_C-9HDL-C（mmol/L）_ C-10 LDL-C（mmol/L）_C-11甘油三酯（mmol/L）_ 随访建议D-1控制饮食 D-2戒烟戒酒 D-3减轻体重 D-4有规律活动 D-5放松情绪 D-6 定期检查 D-7其他编号： 社区卫生服务中心_ 2-5上海市糖调节异常患者管理基础卡建卡日期_年_月_日A-1姓

35、名_ A-2性别_ A-3 出生日期_年_月_日A-4婚姻状况_ A-5职业 _ A-6文化程度_ A-7身份证号_A-8住址 _区（县）_街道(乡、镇)_居委会（村）_路（组）_弄_号_室 A-9. 联系电话_ A-10 病例种类_ 1）IGT 2）IFG A-11临床确诊时间 _年A-12.病例来源_ 1）健康档案 2）社区门诊 3）流行病学调查 4）其它 A-13医疗付费方式_ _ _1)社会医保 2）合作医疗 3）完全自费 4）商业医疗保险5）公费医疗6）其他_A-14.慢性并发症1）名称_ 诊断时间_年 2）名称_ 诊断时间_年3）名称_ 诊断时间_年 4）名称_ 诊断时间_年编号：

36、2-6糖调节异常患者管理随访卡B-1.本次随访记录日期_ B-2.预约下次随访时间_ B-3.转归_ _ 1）继续随访 2）转糖尿病 3）转正常人群 4）迁出_区_街道 5）死亡 6）失访_(注明原因) 7）暂时失访B-4临床症状 _ _ _ _1）多饮、多尿 2）多食/常有饥饿感 3）乏力 4）体重下降 5）视力下降 6）肢体麻木 7）下肢浮肿 8）肢端溃疡 9）皮肤及外阴瘙痒 10）其它B-5 规律活动 _ ）有）无如有,活动种类_ ,频次_次/周,每次持续时间: _分钟B-6饮食情况_1）完全按医生要求执行 2）不控制B-7测量血糖规律 _ 1 ）规律 2 ）不规律 3 ）不测B-8糖尿

37、病家族史_ 1）是 2）否 3）不知道 如果有糖尿病家族史，患者是_1 ) 父亲 2 ) 母亲 3 ) 儿子 4 ) 女儿 5 ) 兄弟 6 ) 姐妹 7 ) 祖父 8 ) 祖母 9 ) 外祖父 10 ) 外祖母B-7既往史 _ 1)高血压_ 2)高密度脂蛋白胆固醇降低_ 3)高甘油三酯血症_4)妊娠糖尿病_（限女性） 5)分娩巨大儿（出生体重4kg）_ (限女性)B-14并发症 _1）名称_ 诊断时间_年 2）名称_ 诊断时间_年3）名称_ 诊断时间_年 4）名称_ 诊断时间_年B-15眼底检查情况_ 1) 单纯性（1.1 1.2 1.3）2)增生性（2.1 2.2 2.3 ）3)正常 4)

38、未测检查结果C-1身高（cm）_ C-2体重（kg）_ C-3腰围(cm) _ C-4臀围 (cm) _C-5血压（mmHg）_/_ _/_ _/_ _/_ C-6血糖种类_ 血糖值（mmol/L）_ 血糖种类_ 血糖值（mmol/L）_ C-7糖化血红蛋白(%)_ C-8总胆固醇（mmol/L）_C-9 HDL-C（mmol/L）_ C-10LDL-C（mmol/L）_C-11甘油三酯（mmol/L）_ 随访建议D-1控制饮食 D-2戒烟戒酒 D-3减轻体重 D-4有规律活动 D-5放松情绪 D-6 定期检查 D-7 其它附件三糖尿病患者血糖控制目标3-1静脉血浆血糖控制目标代谢指标理想一般

39、较差餐前血糖（mmol/l）7.0>7.0餐后血糖（mmol/l）10.0>10.03-2毛细血管全血血糖控制目标代谢指标理想一般较差餐前血糖（mmol/l）8.0>8.0餐后血糖（mmol/l）5.4-9.011.0>11.0注：一年以内血糖水平控制在理想或一般水平的频次达75%以上，视为血糖控制良好。低于75% 为控制不佳。附件四健康教育内容针对不同的管理对象的危险因素，必须采用个体化的健康处方。具体的干预方式及内容如下：一、控制体重建议体质指数应控制在24以下。减重的方法一方面可控制总热量的摄入，减少脂肪并控制碳水化合物的摄入，另一方面可根据身体状况，选择适当的体

40、育锻炼如慢跑等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限制钠盐等。二、控制高血压对合并高血压的患者，要在一般性干预的基础上，具体制定高血压管理的形式、时间间隔、降压的方式、降压目标值（根据年龄不同、并发症不同）、针对高血压的危险因素（如控盐）进行干预。三、合理膳食强调饮食治疗个体化，参考患者的饮食习惯，平时食量，病情、血糖水平、工作强度、体重情况等，并随病情的变化而修正患者的饮食方案，对病人及家属进行营养宣教，教会她们记饮食日记等。形成一套适用于社区糖尿病患者的可操作性强的膳食疗法技术指导方案。碳水化合物：占总热量的55-65%，应严格限制单糖和双糖的摄入，因其易于分解，吸收迅速，易引起血糖升高。蛋白质：应注意食物品种多样化，荤素搭配，若无糖尿病肾病，蛋白质每天的摄入量1g/Kg/d，所供给的热量占总热量的10%-20%，动物性蛋白质占总蛋白摄入量的40%-50%为宜。脂肪：摄入量为0.6-1.0 g/Kg/d，占总热量的20%-25%，应严格限制动物性脂肪的摄入，植物性脂肪占总脂肪摄入量的40%左右。注意补充微量元素和不溶性植物纤维，减少