产后出血的诊治流程

1、产 前 评 估病 因产 后 出 血 危 险 因 素子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力多产次贫血前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）妊娠并发症：子痫前期羊膜内感染发热子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘胎盘早剥（子宫胎盘卒中）子宫畸形胎盘因素（tissue）子宫内膜损伤多次刮宫史前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）多产次超声示胎盘异常软产道损伤（trauma）子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次子宫底部胎盘子宫过度伸展巨大胎儿凝血功能障碍（thrombin）病史凝血功能障碍的血液病肝脏疾病妊娠期高血压疾病胎盘早剥妊娠特有疾病-特发性血小板减少性紫癜-子痫前期性血

2、小板减少症-DIC -子痫前期 -死胎 -严重感染 -胎盘早剥瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突发性休克肝炎、肝功能异常治疗性抗凝治疗孕期应用抗凝剂表 1 产后出血产前高危因素的评估决策与实施：1. 1、转院。2. 2、临产前备血。3. 3、产程中建立静脉通道。4. 4、产后积极预防产后出血。产时评估病 因危 险 因 素决 策 及 实 施子宫收缩乏力（tone）子宫收缩乏力1.急产2.胎儿偏大3.产程异常针对1、2： 开放静脉通道；积极预防产后出血。针对3：及时转院；或积极处理，积极预防产后出血。羊膜内感染产时发热开放静脉通道；应用抗生素；预防感染和产后出血。胎盘因素（tissue）胎盘滞留或

3、胎盘残留分娩时部分胎盘残留前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）超声下胎盘残留开放静脉；积极正确处理第三产程；积极预防产后出血。软产道损伤（trauma）宫颈、阴道或会阴撕裂胎儿偏大急产或产程过快（引产史）手术助产建立静脉通道；做好会阴保护；必要时行会阴侧切。子宫内翻多产次子宫底部胎盘产后胎盘滞留过早牵拉脐带正确积极处理第三产程；积极预防产后出血。子宫破裂子宫手术史产程中异常或阴道助产加强产程监护；及时发现先兆子宫破裂体征： 下段压痛、产程梗阻、血尿凝血功能障碍（thrombin）羊水栓塞经产妇本次有引产史产程较快剖宫产分娩加强产程监护；防止宫缩过强；防止宫缩时破膜；严密监测生命体征。表8 2 产

4、后出血产时高危因素的评估、决策、实施决策与实施 产程中出现有可能导致产后出血的表现时： 1 .、建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。 2. 、积极处理第三产程：（1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素；（2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后2分钟左右）；（3）适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻）。 3. 、积极预防产后出血。 4. 、 做好生命体征的监测。 （一）阴道分娩产后出血处理流程图胎儿娩出后活动出血100ml 开放静脉 静点缩宫素 填入宫纱 开放静脉 静点缩宫素 转院 或子宫切除 或化疗保守

5、治疗人工娩出胎盘胎盘植入胎盘娩出胎盘娩出后活动出血200ml 产后出血原因（4T）Tone Tissue Trauma Thrombin宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍贯彻始终！检查胎盘 按摩，血容量支持、吸氧 缩宫素（10分钟评估） iv 前列腺素制剂（10 -15可重复用） 出血达500ml-1000ml 宫腔填塞（水囊、纱布） 转院 出血达2000ml-3000ml 子宫切除 或子宫动脉栓塞仍出血完整不完整检查软产道因素人工搔扒或钳夹、刮宫无血凝块，凝血功能障碍软产道损伤软产道完整 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲

6、苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1缝合无血凝块，凝血功能障碍仍出血有血凝块，子宫收缩乏力图1 阴道分娩后根据出血量的评估处理流程图图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程图克指数（二）阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图胎盘娩出后15 30 60 90 120监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、 膀胱充盈根据休克指数的评估休克与显性出血不符合图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 按羊水栓塞抢救 清除宫腔积血 加强宫缩 补充血容量宫腔积血腹腔内出血子宫破裂？羊水栓塞 剖腹探查 子宫切除术 或子宫裂口修补术或+输卵管结扎阴道血肿 子宫旁可见一个

7、低回声包块 腹腔游离液阳性 子宫下段处可见裂口 腹软 腹部压痛 + 反跳痛 + 移动性浊音 + 或子宫旁可及一个包块 导尿不消失（或伴有血尿） 阴道检查 清创缝合腹部体征B超检查子宫破裂表9 3 剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理术前评估发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外还应再考虑） 预防及处理措施宫缩乏力继发宫缩乏力选择性手术 术前备血； 开通两条静脉； 子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延裂；体部纵切口（前置胎盘） 纱布保护好子宫切口缘； 胎头娩出后宫壁肌注缩宫素20u； 必要时适当应用止血药。胎盘因素前置胎盘（伴子宫瘢痕）胎盘早剥软产道损伤（切口易发生裂伤）前次

8、剖宫产术、第二产程时由阴道产改为剖宫产、试产后、头深定、宫颈水肿、产程延长等凝血障碍有可能术中发生羊水栓塞：羊水过多或羊水III度污染、合并前置胎盘 术中评估术中表现处理措施出血量胎儿胎盘娩出后出血500ml根据出血量和出血部位，酌情采取下列措施： 检查胎盘，清理宫腔，排除胎盘因素； 按摩：子宫体部加压按摩止血； 用药：缩宫素、前列腺素制剂； 缝扎止血：局部缝合止血，或B-lynch捆绑式缝合（除前置胎盘外）；或子宫动脉上下行支结扎； 填纱（前置胎盘应从下往上填塞）； 抽血查血常规、凝血象； 转院或切子宫（栓塞）； 监测生命体征，及时补足血容量； 考虑是否输血？出血部位子宫体部胎盘剥离面出血前

9、置胎盘子宫下段剥离面出血无凝血块临床有憋气、胸闷、呛咳等不适症状发生在大量失血后 羊水栓塞？同羊水栓塞抢救； 消耗性凝血障碍？补充凝血因子。生命体征血压下降，血氧饱和度下降 羊水栓塞？同羊水栓塞抢救图4 3（三） 剖宫产术中出血原因分析和处理流程Thrombin凝血功能障碍Trauma软产道损伤 Tissue胎盘因素Tone宫缩乏力贯彻始终！ 胎盘剥离面出血（前置-早剥）切口出血迅速人工剥离胎盘 按摩：血容量支持，吸氧 用药：缩宫素（10分钟评估） iv前列腺素制剂（10 -15可重复用） 出血达800ml 缝扎止血子宫动脉上、下行支B-Lynch缝合 出血1000ml1000ml-1500m

10、l 宫腔填纱 转院2000ml-3000ml 或切子宫 或动脉栓塞按摩、用药、缝扎止血、填纱、转院，或切子宫（栓塞） 迅速钳夹切口缘检查切口有无延裂 监测凝血象 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板，新鲜冰冻血浆 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1无血凝块仍出血有凝血块 局部切除 缝扎止血 或局部注射MTX- 1mg/Kg 迅速缝合子宫切口 缝合裂伤 局部缝扎 子宫动脉缝扎 宫腔填纱 B-Lynch缝合 子宫切除 纱布填塞或子宫切除 请上级会诊或填塞缝布转院面积大面积小胎盘植入同阴道处理一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程表10

11、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程产前评估高危因素预防措施凝血障碍肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能；维生素K110mg，im，qd 血小板低补充血小板到58万凝血功能异常补充凝血因子；产前应用抗凝剂；分娩前配成份血；转入有条件的医院分娩。妊娠期可能引起的DIC：子痫前期伴血小板减少（HELLP）胎死宫内产前出血（胎盘早剥）转入有条件的综合医院分娩；监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。羊水栓塞发生羊水栓塞的高危因素：高龄初产或经产；有引产史（缩宫素或前列腺素）；破水后；产程快；前置胎盘等。减少不必要的产程干预；避免在宫缩时人工破膜；严格掌握缩宫素应用指征；防止宫缩过强；防止产程过快。产时评估

12、临床表现处理措施出血量出血400ml持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；开通静脉；补充血容量。凝血块无血块 血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时。子宫收缩差按宫缩乏力处理， 在考虑有羊水栓塞可能时，缩宫素应用应慎重！产时评估临床表现处理措施 生命体征10分钟记录一次生命体征 30分钟内尽快实施休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）建立特护记录：1叫：求助：产科上级医生、外科或麻醉科或ICU医师，建立深静脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或

13、会诊。2告：告知家属，病情危急。 3条道 两个“3条道” （1）气道：面罩吸氧48L/min，氧饱和度93%。 （2）尿道：留置尿管，监测尿量。（3）静脉通道：3条（至少一条深静脉通道） 晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（3：1）或血；多巴胺维持血压；给药通道。在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）进行下列检查：辅助检查：血常规、血型（ABO,Rh）、肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项（试管法测凝血时）等；配血；血气分析；查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：5种主要常用药1）地塞米松20mg iv，或氢化可的松200

14、mg iv；2）罂粟碱 3090mg iv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或 阿托品0.51mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv ；或 654II1020mg 小壶内推入， 1530重复。休克3）升压药：多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml ，按510ug/Kg.min以后调整 iv；4）纠正酸中毒：5%NaHCO3 100 ml200 ml iv，再根据血气结果调整，24小时重复静点；5）肝素：10分钟内 早用! 25mg50mg(1/41/2支) + 低右或盐水100ml iv， 3060滴完，1mg/Kg 46小时重复一次，150200mg/24小时。尿量120次/分7心：西地兰 0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv（排除容量问题）。以上均可在转诊前处理！续表10产时评估临床表现处理措施 阴道出血血液不凝固纤维蛋白原1g/L） 8 补充凝血因子：250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L冷沉淀物40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L血小板动态下降（治疗后50x109/L）50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml； 血红蛋白进行性下降（治疗后使HCT达30%左右）240ml