定量雾化吸入器在哮喘治疗中的应用

1、    定量雾化吸入器在哮喘治疗中的应用作者 黄珍凤542400广西桂林平乐县人民医院支气管哮喘(简称哮喘)是当前全球中最常见的慢性病之一。最近几十年在全球范围内，无论是成人还是儿童，哮喘的发病率和死亡率都在不断的上升。在我国随着城市化的发展，哮喘也越来越成为一个严重的公共卫生问题，哮喘的病死率居全球之首。全球哮喘防治指南(GINA)推行已近十年，按GINA要求达到哮喘控制目标的患者不足十个百分点1。目前缓解和控制哮喘的主要药物为2受体激动剂，抗胆碱药和肾上腺糖皮质激素(简称激素)，多是通过吸入给药的。常用的吸入装置主要有定量雾化吸入器(MDI)，并在哮

2、喘治疗中广泛使用，本文就这方面的进展作一综述。哮喘的发病机制在过去50年中，哮喘一直被认为是一种气道平滑肌功能异常性疾病。直到近十年来，人们才真正认识到哮喘是气道的慢性炎症性疾病。哮喘的现代概念为：哮喘是由嗜酸性粒细胞(EOS)、肥大细胞和T细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。在易感患者中，哮喘是多种基因遗传病，受多种因素影响，如吸入变应原、气候变化、心理因素及食物或药物过敏等都可诱发哮喘发作，具有反复、持续发作及夜间高发的特点2。最近研究认为，白三烯、白介素1、4、5、13、18等，巨噬细胞集落刺激因子，干扰素，骨髓等均参与哮喘;哮喘具有很强的遗传倾向，现已发现一些基因位点与遗传

3、易感染性密切相关;神经-内分泌-免疫系统中各环节相互影响，整体调节失衡导致哮喘发病3。定量雾化吸入器在哮喘治疗中的地位美国Frost&sullivan公司的一项市场研究表明，2005年全球哮喘和COPD药物的市场规模大约为200亿美元，预测2015年全球哮喘/COPD药的销售额将达到300亿美元。其中吸入给药物市场销售额为130亿美元，占到65%的市场份额。2005年哮喘药销售额进入世界前200位的品种中有5个是吸入给药类，可见吸入给药产品已成位全球哮喘市场的主流药物4。MDI在哮喘治疗中占有十分重要的地位，以其价廉、携带方便，患者耐受性好，可以定量吸入而使用最为广泛。定量雾化吸入器的

4、临床应用糖皮质激素：全球哮喘防治指南(GINA)和我国哮喘防治指南5 推荐以吸入型糖皮质激素(ICS)和长效2受体激动剂(LABA)联合治疗作为哮喘长期规范化治疗的首选药物。糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物，其作用机制：抗炎作用，主要表现为吸入激素后支气管上皮和黏膜下组织肥大细胞，巨噬细胞，T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数量减少。降低呼吸道高反应性，吸入性激素不仅使呼吸道对致痉物的敏感性降低，亦限制了呼吸道对致痉物反应的呼吸道狭窄程度。表面激素吸入对黏附因子表达有直接抑制作用，从而间接抑制细胞黏附。激素能直接作用于毛细血管后静脉上皮细胞，减少炎性介质所致的呼吸道内微血管的渗漏6 。分子机制，激素抗哮

5、喘作用可能与改变不同基因的转录有关，但最重要的作用可能是抑制与哮喘有关的细胞因子基因的转录7。各种糖皮质激素MDI由于全身副作用小，长期使用无明显副作用，在哮喘的管理中显得尤为重要。常用药物有布地奈德(BUD)、单丙酸倍氯米松(BMP)、二丙酸倍氯米松(BDP)、氟替卡松(FL)等。一般用能控制症状的最低剂量为最佳剂量，为100800g/日。副作用主要是局部的，如口腔念球菌和声音嘶哑最常见。全身副作用HPA轴的抑制，对生长的影响等不明显。2肾上腺受体激动剂：2肾上腺受体激动剂可舒张呼吸道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜酸性细胞介质的释放。其在低剂量水平时是一种有力

6、的支气管扩张剂，作用机制：即通过受体与活化的GS蛋白(S)直接结合，及其Ca2+活化的钾离子通道，引起细胞超级化，从而舒张呼吸道平滑肌。这样以低剂量的2受体激动剂就可以引起呼吸道平滑肌松弛而不会增加细胞内的cAMP水平。其次2受体激动剂也可以通过活化PKA影响基因转录，而达到舒张气管的作用。2受体激动剂的MDI制剂的以其全身不良反应少，作用迅速，目前临床应用最为广泛。其制剂有：短效2受体激动剂，如沙丁胺醇(salbutamol)，叔丁喘宁(terbutalin)，通常510分钟即可见效，维持46小时，34次/日。长效2受体激动剂(salmeterol和formoterol)salmeterol

7、 50g/次，2次/日，吸入后的药物作用持续8-12h，适用与防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。色甘酸二钠(disodium cromoglycate)：色甘酸二钠是一种预防哮喘发作的吸入型非类固醇类抗炎药物。它能稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质，降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支，降低呼吸道的反应性，对嗜碱性粒细胞膜亦有保护作用。能使PEF平均值增加，对成人严重的口服依赖糖皮质激素哮喘患者，吸入色甘酸二钠若与舒喘灵合用，疗效更加明显，可以减少口服激素用量。具体用法为，吸入色甘酸二钠20mg/次，34次/日。健康教育：支气管哮喘是一种常见的反复发作的慢性疾病，做好患者

8、和家属的健康教育，使患者得到长期、合理、充分、有效的治疗，从而达到减少或避免哮喘发作是十分重要的。文献报道8，通过对哮喘患者的教育和护理干预，可以提高患者对哮喘的认识和自我管理能力，从而提高长期治疗的依从性。由于各种MDI制剂和哮喘中已广泛使用数十年，并成为治疗哮喘和慢性支气管炎的重要手段，尤其是哮喘病人，多需要长期通过MDI吸入类固醇治疗，以减少或防止哮喘反复发作。患者的用药依从性和吸入技术均会影响吸入疗法的疗效，通过对患者的教育和管理能改善患者的用药依从性和吸入技术9,10，因此，MDI使用正确与否是影响药物足量吸入的重要因素，从而影响效果。哮喘患者常因缺乏知识和对自身病情严重程度认识不足

9、，而出现反复发作，导致生活质量降低。近年来，哮喘的治疗除控制临床症状、改善肺功能外，提高患者的生活质量也越来越受到人们的重视11 ，对哮喘的防治应从控制哮喘急性发作转移到预防哮喘发作，保持患者的病情长期相对稳定，以提高生活质量，采用生活质量评估能更全面地评价疾病和治疗措施对哮喘患者生活质量的影响12 。熊洪等的研究表明，通过教育后，患者的生活质量有明显改善13。目前我国哮喘教育的主要形式“哮喘学校”、“哮喘之家”和每年的“哮喘日”等。这些教育形式虽然对哮喘教育和吸入技术的指导训练起到了非常重要的作用，但能参加者并不多，且缺乏针对性的和个体化特点14。而患者就诊或住院时，针对性的哮喘知识的宣传教

10、育和吸入技术的训练指导则更有成效。MDI是每一个哮喘患者所必须掌握的，只有正确熟练的掌握吸入疗法的技术和技巧，才能保证吸入疗法的效果，从而提高哮喘的控制率和生活质量。因此，医护工作者在今后的临床工作中必须加强对哮喘患者的健康教育和吸入技术的训练指导工作。参考文献1 LAI C K,de GUIA T S,KIM Y Y,et al.Asthma control in the Asia-pacific region: he asthma insight and reality in Asia-pacific StudyJ.J Allergy Clin Immunol,2003,111(2):26

11、3-268.3 卜校山.支气管哮喘的治疗进展J.临床和实验医学杂志,2006,5(6):838-839.5 汤泰秦,丁勇,郑劲平,等.广东省支气管哮喘流行病学调查分析J.中华结核和呼吸杂志,2000.23(9):730-733.6 Boschetto P,Rogers DF,Fabbri LM,et al.Corticosteroid inhibition of airway microvascular leakageJ.Am Rev Respir Dis,1991,143(3):605-609.7 Kwon DJ,Collins PD,An B,et al.Action of cortico

12、steroid to asthma on gene levelJ.Am Rev Respir Dis,1993,147(1):A752.8 Morice AH,Wrench C.The role of the asthma nurse in treatment compliance and elf-managemant following hospital admission.Respir Med,2001,95(11):851- 856.9 母双,何权赢,陈燕文,等.支气管哮喘诊断状况调查与分析J.中华结核和呼吸杂志,1998,21(9):601-603.10 Cochrance MG,Bala MV,Downs KE,et al.Inhaled corticosteroids for asthma therapy:Patient compiance,devices,and inhalation technidque,Ch