申请表(科技型中小企业技术创新资金项目)

1、附件7计划类别： 技术领域： 审 核 号： 科技型中小企业技术创新资金项目申 请 表项目名称： 申请单位（盖章）： 单位负责人： 电话： 手机： 项目联系人： 电话：手机： 单位地址： 邮编： 填报时间： 年 月 日厦门市科学技术局第一部分 项目摘要对项目及产品基本情况介绍，包括项目产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容。（概括限500字以上，2000字以内）第二部分 企业概况第一章 基本信息 企业名称成立时间年月日注册资本（万元）法定代表人企业负责人 联系人姓名最高学历专业身份证号码职称办公电话移动电话E-mail股东构成股东名称（或姓名）投资者经济形态 法人

2、代码（或身份证号）是否上市公司境外公司或外籍所占股份 投资方式      开户银行信用等级帐户上年研究开发经费投入上年度营业收入上年度缴税总额上年度创汇员工总数企业类型已有成果数已转让成果数企业登记类型企业性质企业特性 (1)上年度经营收入：指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现的全部营业收入；（2）员工总 数：请填写企业年初和年未在编职工人数的平均值;（3）企业类型：分研发型企业和生产型企业。若是研发型企业，填写已有成果数，已转让成果数；生产型企业填写已生产产品数，生产场地面积。第二章 企业管理团队核心团队 1050字 24行创业企业家学历教育情

3、况、工作履历说明与所获荣誉及主要成绩情况：1100字 25行（1）核心团队：介绍核心团队的教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。核心团队包括总经理、分管技术、市场 、财务等方面的副总经理和同类职务的人员。（2）创业企业家介绍：包括创新意识、开拓能力、管理经营理念。第三章 企业现有能力企业现有人力资源配置研发能力1050 26企业现有生产设施设备条件企业营业能力企业资金管理能力950 21企业其他特殊能力（1）企业现有人力资源配置，包括企业管理人员、研发人员、生产人员、销售人员的结构、基本情况。（2）企业研发能力，包括企业的研发队伍研发工作资金投入以及近年来

4、取得的研究开发成果。（3）企业现有生产设施设备条件，包括企业已具备的生产条件。（4）企业营销能力，包括企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等。（5）资金管理能力，包括企业财务主管、会计的专业背景、专业证书或的情况（附复印件），企业财务管理状况及采取的相应措施：应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。（6）其他特殊能力，包括已获得的质量认可、高新技术企业认可及其他特殊资格或证书等。第三部分 项目技术与产品实现第一章 项目基本情况一、项目基本信息项目名称申请基金路线申请基金类型基金支持方式是否留学人员创办企业是否软件类项目是否高

5、技术服务业是否大学生创业是否科技企业孵化器内企业所在孵化器名称起止时间计划完成是时间所属领域二、项目技术传承1、项目技术来源项目技术来源2、与项目相关的知识产权情况专利号码专利名称专利类型专利进展情况专利范围专利权人名称专利权人 性质专利权人 与项目单位关系其他知识产权情况三、项目负责人及技术骨干基本情况1、项目负责人基本情况姓名省份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校手机E-mail通信地址自我陈述（经历）2、项目技术骨干基本情况姓名省份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校手机E-mail通信地址自我陈述（经历）姓名省份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校

6、手机E-mail通信地址自我陈述（经历）姓名省份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校手机E-mail通信地址自我陈述（经历）姓名省份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校手机E-mail通信地址自我陈述（经历）第二章 项目技术方案与创新性一、项目的技术原理项目的技术原理1030 23项目所依据的技术原理，包括文献、专利，或 发明等（对于医药领域 ，应包括立项依据，即组方 依据及中医药理论、药学研究总体方案，药理研究总体方案 、临床研究方案等）二、项目国内外研究开发现状项目国内外研究开发现状1030 23项目国内外研究开发现状，包括国内外相关技术的研究、开发现状的介绍、分析

7、。三、项目主要内容及创新点1、项目主要内容及技术路线项目技术路线描述720 16描述申报项目研究开发的内容及涉及的关键技术、主要解决的关键问题；技术路线描述包括工艺流程图、产品结构图、框架图等。2、项目创新点理论创新630 14应用创新720 16技术创新75017工艺创新结构创新描述项目在理论创新、应用创新、技术创新、工艺创新 、结构创新等方面的创新点。要用技术语言，尽可能多的用实验数据对技术创新性进行描述，要有数据分析、对比、要有 新旧技术、结构或 工艺对比3、预计项目完成时达到的关键技术及技术指标预计项目完成时达到的关键技术及技术指标描述项目完成时计划解决的关键技术问题及达到的技术性能指

8、标。指标要尽可能量化，该指标为验收考核指标4、项目实现的质量标准类型、标准名称项目实现的质量标准类型、标准名称5、通过本项目实施，企业新获得的相关证书情况（验收指标）质量认证体系证书国家相关行业许可证专利证书技术、产品鉴定证书 其他该指标为验收考核指标第三章 项目技术成熟程度一、项目技术成熟性项目目前所处阶段现阶段本项目直接参与人数项目产品销售情况关键技术成熟性分析1980 44关键技术成熟性分析：包括采用的现有成熟关键技术、已攻克的关键技术、待研发的关键技术等。须填写项目产品是否经过试用（已试用、尚未使用）、代表性的试用单位及试用时间、代表性的用户意见；项目产品是否通过技术检测（已检测、尚未

9、检测）、检测单位、检测意见、检测时间；项目产品是否通过技术鉴定（已鉴定、尚未鉴定）、鉴定单位、鉴定意见、鉴定时间：项目产品是否已取得相关行业 许可认证证书（已取得、未取得、不用取得）、其中已取得：认证证书的名称、认证单位、发证时间、有限期限：未取得：是否已 提出申请、提出时间、欲获得的许可认证名称、与激活的时间。项目是否获得其它国家或部门（省部级以上）计划的支持（已获得、尚未获得）、其中已取得:计划的名称、获得支持的时间。二、项目实施风险及应对措施项目实施风险及应对措施1950 55描述项目技术实现主要面临的风险及应对措施第四章 项目产品化一、项目产品化产品形态产品主要用途二、项目现阶段效益情

10、况本项目产品累计销售收入（万元）本项目产品累计净利润（万元）本项目产品累计缴税总额（万元）本项目产品累计创汇（万元）三、产品化实施计划（验收指标）项目完成时所处阶段项目产品销售情况执行的标准项目产品化实施计划的具备进度安排、阶段目标及工作内容（1）产品化实施计划的相关内容均为项目验收时的指标，请认真填写，（2）项目产品化实施计划的具备进度安排、阶段目标及主要工作内容；对于初创期项目可填写项目产品开发的进度安排、阶段目标及每个阶段主要工作内容（3）该指标为验收考核指标，要注意 指标指定的合理性第四部分 项目产品市场与竞争第一章 市场概述项目产品市场概况及需求情况1125 25项目产品的目标市场1

11、125 25（1）项目产品市场概况及需求情况：简要介绍项目产品国内外市场容量，发展状况，未来发展趋势。（2）项目产品的目标市场：结合产品优势、企业优势，确定该产品的细分市场定位第二章 竞争优势分析项目产品的主要竞争者项目产品技术性能比较优势（1）项目产品的主要竞争者：在项目产品的目标市场中，主要的同类产品名称，产品开发 企业，产品开发、产品销售情况。（2）项目产品技术性能比较优势：根据主要竞争对手的情况，分析本项目产品的技术性能比较优势，要有数据分析、对比第五部分 商业模式项目产品获利模式项目产品获利模式：阐述如何将项目产品转化为商业价值；转化为商品，实现商业价值、形成现金流、获取利润的模式。

12、第六部分 财务与预测第一章 企业历史财务分析一、近十三个月财务分析近十三个月财务分析对企业近三年的总投资、净资产、主营业务收入、净利润的增减情况进行分析说明。重点项目从申报前三年度和最近一个月的总资产 、净资产、主营业务收入、净利润的增减情况进行分析说明；一般创新项目、初创期 小企业创新项目从申报前二年度和最近一个月的企业的 总资产、净资产、主营业务收入、净利润的 增减情况进行分析说明二、对上年度财务报表中的主要科目进行分析说明对上年度财务报表中的主要科目进行分析说明主要包括应收入账款、应付账款、其他应收应付款、银行贷款、总收入等科目，对应收账款要求按照账龄分析法进行列示，对银行贷款要求列示贷

13、款明细表 ，包括贷款银行、贷款金额、贷款起止日期，对主要应付账款要列示债权人、应付款金额、期限：对总收入的构成按金额和占总收入的比重进行分析列示第二章 项目投融资一、项目投资项目已完成投资情况项目已完成投资总额（万元）资金使用情况说明本项目实施期间新增投资预算及依据项目计划投资总额（万元 ）其中项目新增投资总额（万元 ）其中固定资产投资（万元）其中流动资金投资（万元）资金使用方向细目（包括固定资产投入、在建工程、研发投入、管理费等）（1）项目已完成投资金额：指涉及该项目研制、开发、试验生产以及生产过程中所有已投入的资？总和。（2）项目计划投资总额：指项目执行期内预计总投资额，包括执行期内已完成

14、的投资额和项目新增投资额。（3）其中项目新增投资总额：指项目实施期间内所需的新增投资。（4）其中固定资产投资：指项目执行期内新增投资额中用于固定资产投资。（5）其中流动资金投资：指 项目执行期 内新增投资额中用于固定资产投资。二、项目融资（计划新增投资部分）地方立项上报（适用于已设立地方创业资金）地方项目新政投资额（万元）企业自筹（万元）银行贷款（万元）财务拨款（万元）其中地方创新资金（万元）支持方式国家创新基金（万元）支持方式其他（万元）企业自筹资金来源说明（1）计划新增投资总额=企业自筹+银行贷款+财政拨款+其他：（2）对于申请银行贷款的企业，需要企业提供以往同银行来往的贷款合同和 执行情

15、况，以及银行处具的信用评级文件：（3）创新基金资助金额初创期小企业创新项目为20-40万元，一般创新项目为50-100万元，重点项目为100=200万元：（4）申请企业在此须承诺以自有资金来补足申请地方创新资金、国家创新基金金额与立项资助金额的差异。第三章 项目经济效益分析一、项目执行期内项目产品实现的经济效益预测（验收指标）项目执行期内项目产品实现的经济效益预测累计销售收入（万元）累计净利润累计缴税总额（万元）累计创汇新增就业人数（人）  预测分析（1）项目执行期指从项目起始时间到计划完成时间内的一段时间。（2）该指标为验收考核指标，要注意指标指定的合理性。第四章 企业发展预测一、

16、项目完成时企业发展情况（验收指标）企业资产规模（万元）企业年营业收入（万元）企业人员总是数（人）预测依据该指标为验收考核指标，要注意指标指定的合理性二、企业未来5年的定位及发展计划企业未来5年的定位及发展计划分析企业未来1-5年的定位及发展规划，分析该项目的发展对企业成长的重要性第七部分 企业财务基本数据科目前一年前两年前一年最近一个月货币资金（元）短期投资（元）应收账款（元）其他应收账款（元）预付账款（元）存货（元）流动资金合计（元）固定资产原值（元）无形资产（元）递延资产（元）总资产（元）短期借款（元）应付账款（元）预收账款（元）应付工资（元）其他应付款（元）流动负债合计（元）负债合计（元）实收资本（元）资本公积（元）盈余公积（元）未分配利润（元）所有者权益合计（元）主营业务成本（元）营业费用（元）管理费用（元）投资收益（元）营业外收入（元）营业外支出（元