慢性阻塞性肺疾病copd讲课-新指南

1、12 发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3 WHOCOPD占所有死因的第占所有死因的第4位位大约大约50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密的患病率与年龄和吸烟密切相关切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长 中国中国农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病42000年年WHO估计全世界有估计全世界有人死于人死于COPD每年每年COPD可能影响多达可能影响多达人人据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，1990年年

2、COPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第12位，预位，预计到计到2020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第位，并成为位，并成为第第大死亡原因大死亡原因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病56l1.COPD 1.COPD 定义定义l慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。慢性炎症反应有关。l慢

3、阻肺主要累及肺脏，但也可引起全慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身身(或称肺外或称肺外)的不良效应。的不良效应。 7l2. 2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎： 是指在除外慢性咳嗽的是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3 3个个月以上，并连续月以上，并连续2 2年者。年者。(2)(2)肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。管的破坏而无明显的纤维化。“破

4、坏破坏”是是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。失。l 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。肺气肿的定义为病理解剖术语。 8慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞（包括支扩、弥漫性泛细、间质性肺疾病）COPDCOPDAdapted from Snider 1995Adapted from Snider 1995慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病910（一）个体因素（一）个体因素 1遗传因素遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的

5、重度缺抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性气道高反应性: 支气管哮喘和气道支气管哮喘和气道高反应性是发展成高反应性是发展成COPD的危险因素的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。气道高反应性与吸烟等因素相关。 3肺的生长发育肺的生长发育: 肺脏的发育情况与肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。有关。11l l（二）环境因素（二）环境因素 l1. 大气污染大气污染: l化学气体化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。支气管粘

6、膜有刺激和细胞毒性作用。l粉尘粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。l 2. 吸烟吸烟 : l吸烟吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。力。l 12l3. 感染感染 l呼吸道感染呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为为 COPD 急性发作的病原菌。急性发

7、作的病原菌。l病毒病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。l4. 过敏因素过敏因素 : 细菌致敏可引起慢性支气管细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。炎速发型和迟发型变态反应。l 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向高倾向.13l三、三、

8、 其它其它 l* * 气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱增加，支气管纤毛运动减弱。l* * 植物神经功能失调植物神经功能失调: 大多数患者有植物大多数患者有植物神经功能失调现象神经功能失调现象, 副交感神经功能亢进，副交感神经功能亢进，气道反应性增强。气道反应性增强。l* * 营养营养: 维生素维生素 C 缺乏，机体对感染的抵缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素抗力降低，血管通透性增加；维生素 A 缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低粘膜的修复机能减弱

9、，溶菌酶活力降低。 14151 1病理：病理：COPD COPD 的病理改变包括的病理改变包括 4 4 个部分：个部分：中心气道（内径中心气道（内径 2 mm 2 mm的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内径外周气道（内径 2 mm 2 mm的无软骨气道）的无软骨气道）肺实质肺实质肺血管肺血管16（1）中心气道中心气道： 支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。症细胞浸润。（2）外周气道外周气道： 改变和中心气道类似，随着病情进展，改

10、变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。气肿。17不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta. 199818三种类型肺气肿三种类型肺气肿：* * 小叶中心型肺气肿小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。开始并向周围扩展，在肺上部明显。* * 全小叶肺气肿全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子肺下部明显，常在纯合子 1抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症见到。酶缺乏症见到。* * 远端腺泡性肺气肿或

11、旁间隔肺气肿远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。邻近纤维隔或胸膜。 1920（3）肺实质肺实质： 肺气肿使得肺泡附着减少，加重外肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。周气道的塌陷。（4）肺血管肺血管： 疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。增生和炎症细胞浸润。 病程晚期，有胶原沉积和毛细血管病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。心病。212 2

12、发病机制发病机制 * * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致肺部炎症反应，导致 COPD COPD 典型的病典型的病理过程。理过程。* * 蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡* * 氧化应激氧化应激22蛋白酶蛋白酶 遗传遗传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏 （肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+ 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染气流受限和气体限闭气流受限和气体限闭气体交

13、换异常气体交换异常粘液高分泌和粘液高分泌和纤毛功能障碍纤毛功能障碍肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应系统性效应系统性效应2425COPD 患者中患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。2627COPD 患者呼吸时气流患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和

14、外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭29气体交换障碍：气体交换障碍：发生在发生在 COPD COPD 进展期病例：进展期病例：低氧血症伴有低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。或不伴有高碳酸血症。COPD COPD 气体交换异常的原因：气体交换异常的原因：通气血流比通气血流比例失调。例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量弥散常数（一氧化碳弥散量/ /肺泡通气量）肺

15、泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。关性。 30肺动脉高压：肺动脉高压：发生于发生于 COPD COPD 晚期，出现严重的气体交换障晚期，出现严重的气体交换障碍后。碍后。肺动脉高压的因素：肺动脉高压的因素：* * *血管收缩（主要由于低氧），血管收缩（主要由于低氧），* * *内皮细胞功能障碍，内皮细胞功能障碍，* * *肺动脉重塑，肺动脉重塑，* * *肺泡毛细血管床的破坏。肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。碍（肺心病）。 死亡死亡COPD 合并肺动脉高压合并肺动脉高

16、压Source: Peter J. Barnes, MD32l低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）l人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）l骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍l全身炎症反应全身炎症反应l其它系统：心血管，神其它系统：心血管，神经，骨骼等经，骨骼等粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗全身效应全身效应3435一、症状COPD 起病隐匿。起

17、病隐匿。长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。性。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。痰长年存在。COPD 患者早期可在活动后出现气急、患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 36l 二、体征l * * COPD COPD 早期无异常体征。早期无异常体征。l * * 如有严重的如有严重的肺气肿肺气肿: :l 望诊望诊：胸廓

18、前后径增加，呈桶状。：胸廓前后径增加，呈桶状。l 触诊触诊：双侧语颤减弱。：双侧语颤减弱。l 叩诊叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。下界和肝浊音界下降。l 听诊听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。 37l 三、胸部三、胸部 X 线线* * 因肺脏过度充气，残气量增加因肺脏过度充气，残气量增加。* * 胸相示肺透过度增加。胸相示肺透过度增加。* * 重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变 平，肋间隙增宽。平，肋间隙增宽。* * 胸廓前后径增大

19、，胸骨后间隙增宽。胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。 膈肌位置下移，横膈变平。膈肌位置下移，横膈变平。* * 双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。细、稀疏。* * 心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。38慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病* * 胸部胸部 X X 线正位线正位* *肋骨呈水平状，肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。肋间隙增宽。* *两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，* *肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，* *两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。* *心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。39401.1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB

20、BB 型型) )* *支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻肿病变较轻。* *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。* *体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音底可闻及啰音。* *胸片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿征。胸片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿征。* *肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。能残气及肺总量增加，弥散功能正常。* *PaO降低降低,

21、 PaCO增加，红细胞压积增高，易发生增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和呼吸衰竭和/或右心衰竭。或右心衰竭。4142l2.2.肺气肿型（或粉喘型，肺气肿型（或粉喘型， PP PP 型）型）：* *肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。吸困难明显，通常无紫绀。* *患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。* *胸片：双肺透亮度增加。胸片：双肺透亮度增加。* *肺功能：通气功能虽有损害，但不如肺功能：通气功能虽有损害，但不如 BB 型

22、严型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，常甚至过度通气，* *PaO降低不明显，降低不明显，PaCO正常或降低。正常或降低。434445 COPD的诊断：的诊断： 主要根据吸烟等高危因素史、临床症主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。疾病，综合分析确定。46暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难47

23、l年龄在年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应岁以上人群，如存在以下情况，应考虑考虑COPD，需进一步进行肺功能检查：，需进一步进行肺功能检查： 危险因素长期暴露史；危险因素长期暴露史； 慢性咳嗽；慢性咳嗽； 慢慢性咳痰；性咳痰； 活动后呼吸困难，逐渐加重。活动后呼吸困难，逐渐加重。l肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPD的金标准，吸入支的金标准，吸入支气管扩张剂后气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定为不可确定为不完全可逆性气流受限，可以诊断为完全可逆性气流受限，可以诊断为COPD。 48 实验室检查：实验室检查：（1）胸片：）胸片：* * 肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心肺脏充

24、气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心影呈垂滴形。影呈垂滴形。* * 血管截断现象，肺脏透光度增加；肺大泡形血管截断现象，肺脏透光度增加；肺大泡形成。成。* * 合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血管合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血管影突出。影突出。（2 2）胸部）胸部 CTCT：* * 确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大疱确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大疱的大小和数量，的大小和数量，* * 估计肺大疱区域肺气肿的程度，对预计手术估计肺大疱区域肺气肿的程度，对预计手术效果有意义。效果有意义。主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增

25、长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺源性心脉高压和肺源性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿54（3）肺功能：）肺功能：* * 估计严重程度、治估计严

26、重程度、治疗疗效、疾病进展疗疗效、疾病进展和预后。和预后。* * FEV FEV占预计值的百占预计值的百分比可判断分比可判断 COPD COPD 气流阻塞程度。气流阻塞程度。55051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080 %60 %NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds56肺功能分级肺功能分级肺功能肺功能FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比GOLD 1GOLD 1级级：轻度：轻度FEV1 80%预计值预计值 GOLD 2GOLD 2级级：中度：中度50% FEV1 80%预计值预计

27、值 GOLD 3GOLD 3级级：重度：重度30% FEV1 50%预计值预计值 GOLD 4GOLD 4级级：极重度：极重度 FEV1 30%预计值预计值COPD气流受限严重度的肺功能分级气流受限严重度的肺功能分级必要条件必要条件吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 70 %57血气分析血气分析: : 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。碱失衡以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。58血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 COP

28、D支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长期吸烟史长期吸烟史活动后呼吸困难活动后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 发病年龄较轻发病年龄较轻( (常在儿童期常在儿童期) )每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎、湿疹常伴有过敏、鼻炎、湿疹哮喘家族史，气流受限大部哮喘家族史，气流受限大部分可逆分可逆（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断哮喘哮喘致敏颗粒致敏颗粒COPD毒性颗粒毒性颗粒哮喘性气道炎症哮喘性气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD气道炎症气道炎症CD8+TCD8+

29、T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞气流受限气流受限完全可逆完全可逆不完全可逆不完全可逆 疾病疾病 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病( (通常在儿童期通常在儿童期) )；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力

30、衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍( (而非气流受限而非气流受限) ) 支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支

31、气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 6263l预防疾病进展预防疾病进展l缓解症状缓解症状l改善运动耐受力改善运动耐受力l改善健康状态改善健康状态l预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重l预防和治疗并发症预防和治疗并发症

32、l减少死亡率减少死亡率l减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应64l急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)：是是指患者的呼吸症指患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。疗的改变。通常在疾病过程中，患者短期内咳通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。的表现。 l稳定期：稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。定或症状轻微。

33、65661. 1. 药物治疗药物治疗 COPD COPD 有症状者均应接受药物治疗。有症状者均应接受药物治疗。药物治疗药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD COPD 常用药物包括吸入和口服治疗：常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。相同或更大的效果，且副作用更小。67吸入法口服法吸入法口服法平喘药剂量

34、平喘药剂量小大小大起效速度起效速度快慢快慢副作用副作用少多少多用药方法用药方法 需指导病人需指导病人 容易容易作用时间作用时间56小时小时 56小时小时作用部位作用部位 直接作用于气道间接到达气道直接作用于气道间接到达气道682. 2. 支气管扩张剂支气管扩张剂：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。69l作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血症、降

35、低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、提高生活质量、提高生存率。提高生活质量、提高生存率。lLTOTLTOT指征：指征：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888。PaOPaO2 2555570mmHg70mmHg或或SaOSaO2 28989，并有肺动脉高，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容0.550.55）。）。l方法：鼻导管吸氧（流量方法：鼻导管吸氧（流量1.01.02.0L/min2.0L/min），吸氧），吸氧时间时间101015h/d15h/d。l目的：在

36、海平面、静息状态下，患者达到目的：在海平面、静息状态下，患者达到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）SaOSaO2 29090。704 4营养治疗营养治疗 稳定期稳定期 COPD COPD 患者有体重减轻和无脂体重患者有体重减轻和无脂体重(fat-free mass, FFM)(fat-free mass, FFM)下降，与气流受限的下降，与气流受限的程度无关。程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是

37、蛋量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解失衡的结果。白质合成和分解失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。防止能量失衡。 71常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂72 FEV1/FVC 80 %预计值预计值 有或无症状有或无症状 短效支气管扩短效支气管扩张剂按需使用张剂按需使用 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗73FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的长效支一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗气管扩张剂规则治疗康复治疗康复治疗 特

38、征特征 推荐的治疗推荐的治疗74FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的长效支一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗气管扩张剂规则治疗康复治疗康复治疗 如有反复的急性加重，如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗75FEV1/FVC 70%FEV1 30% 预计预计值或出现呼吸衰竭值或出现呼吸衰竭或右心衰竭或右心衰竭一种或以上的长效支气一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗管扩张剂规则治疗有反复的急性加重，吸有反复的急性加重，吸入糖皮质激素入糖皮质激素并发症治疗并发症治疗康复治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期

39、氧如有呼吸衰竭，长期氧疗疗 考虑手术治疗考虑手术治疗 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗76ABCDMRC 0-1MRC 2CAT 10CAT 10低风险低风险高风险高风险2 次急性加重次急性加重/年年或或FEV1 50% 预计值预计值2次急性加重次急性加重/年年或或FEV1 50% 预计值预计值少症状少症状多症状多症状采用择重的原则采用择重的原则或或 1 次住院的急性次住院的急性加重加重CCQ 1.0 CCQ 1.0770：只在剧烈活动时感到呼吸困难1：在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难2：由于呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3：平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4：因为明

40、显呼吸困难而不能离开家，或者穿衣服时也感到气短mMRCmMRC分为分为0 04 4级级7879CCQ（clinical COPD Questionnaire)COPDCOPD临床问卷临床问卷2GOLDCCQCCQ问卷主要包括问卷主要包括1010个项目，个项目，分别对症状、功能和精神状分别对症状、功能和精神状态进行评分。态进行评分。GOLD2013GOLD2013更新版中：更新版中：CCQ 0CCQ 01 1分的患者归入分的患者归入A A和和C C组（少症状组）组（少症状组）CCQCCQ1 1分的患者归入分的患者归入B B和和D D组组（多症状组）（多症状组）CCQCCQ的意义：有利于更全面、的

41、意义：有利于更全面、客观、有效地评估客观、有效地评估COPDCOPD临床临床症状症状van der Molen T, et al. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:13 80平均来说，在过去的平均来说，在过去的1 1周里，您有多少时间感到或者存在：周里，您有多少时间感到或者存在：完全完全没有没有几乎几乎没有没有小小部分部分部分部分大大部分部分绝大绝大部分部分全部全部时间时间0%0%1 120%20%202040%40%404060%60% 606080%80%808099%99%100%100%1 1、休息时气促、休息时气促0 01 12 23 34 45

42、56 62 2、活动时气促、活动时气促0 01 12 23 34 45 56 63 3、担心感冒或气促加重、担心感冒或气促加重0 01 12 23 34 45 56 64 4、因呼吸问题心情郁闷、因呼吸问题心情郁闷0 01 12 23 34 45 56 65 5、咳嗽、咳嗽0 01 12 23 34 45 56 66 6、咳痰、咳痰0 01 12 23 34 45 56 681不不受限受限很轻微受很轻微受限限轻微轻微受限受限中度中度受限受限明显明显受限受限严重严重受限受限完全完全受限受限0 01-201-2020-4020-4040-6040-6060-8060-8080-9980-99100

43、1007 7、较大强度的体力活动较大强度的体力活动（如爬楼梯、急步行走、（如爬楼梯、急步行走、体育运动）体育运动）0 01 12 23 34 45 56 68 8、中等强度的体力活动中等强度的体力活动（如散步、家务、购物）（如散步、家务、购物）0 01 12 23 34 45 56 69 9、在家的日常活动在家的日常活动( (如穿如穿衣，洗澡）衣，洗澡）0 01 12 23 34 45 56 61010、社会活动（如聊天、社会活动（如聊天、带小孩、拜亲访友）带小孩、拜亲访友）0 01 12 23 34 45 56 682患者患者分类分类基本措施基本措施推荐措施推荐措施据当地指南据当地指南酌情考虑酌情考虑 A戒烟戒烟 (可以包括药物可以包括药物治疗治疗)体力活动体力活动接种流感疫接种流感疫苗、苗、肺炎球菌疫肺炎球菌疫苗苗B-D戒烟戒烟 (可以包括药物可以包括药物治疗治疗)肺康复治疗肺康复治疗体力活动体力活动接种流感