慢性阻塞性肺疾病诊疗现状分析

1、慢性阻塞性肺疾病诊疗现状分析姚婉贞 教授北京大学第三医院 慢阻肺诊治现状 如何改善慢阻肺的诊治现状？目前全球范围内，慢阻肺患病率情况1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 1

2、76: 753760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD). Australian Lung Foundation 2002.南美亚洲太平洋地区美国有范围的数据，用的是中位数*中度至重度慢阻肺 30岁全球中国欧洲420%140 岁以上成年人中10%的 16.3%1,28.2%3(40岁及以上人群)410%46.8%155岁以上男性中5% 1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5*澳大利亚患病率

3、1990年 疾病排序1. 缺血性心脏病2. 脑卒中3. 下呼吸道感染4. 慢阻肺5. 腹泻6. 肺结核7. 早产并发症8. 肺癌9. 疟疾10. 公路损伤2010年 疾病排序1. 缺血性心脏病2. 脑卒中3. 慢阻肺4.下呼吸道感染5. 肺癌6. HIV/AIDS7. 腹泻8. 公路损伤9. 糖尿病10. 肺结核WHO-GBD：1990和2010年全球主要死因比较慢阻肺已成为全球第3位死因11. Lozano R, et al. Lancet. 2012;380(9859):2095-128.2. Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 3. 冯玉麟,

4、 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316.慢阻肺已成为中国第34位死因2,3在中国人口十大死因中，慢阻肺在城市居第4位，农村居第3位全中国每年因慢阻肺死亡的人数达128 万, 相当于每分钟就有2.5 人死于慢阻肺Pauwels RA, Rabe KF. Lancet. 2004; 364:613-620.改编自GOLD占1965年的比例美国1965-98年心血管和肺部疾病的死亡率改变所有其他死因其他心血管疾病冠心病脑卒中1. 何权瀛, 等. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(4):253-257.2. Fang X, et al. Chest. 2011;

5、139(4):920-9. 3. 冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316.于2006年710月采用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等6个城市24家医院723例确诊的COPD患者进行面对面访问，旨在了解COPD对城市患者生命质量的影响，以及COPD造成的经济负担1平均每月就诊约1次，平均每次就诊费用340 元1平均每年住院约12次，每次住院费用高达 8755 元1慢阻肺患者的年人均直接医疗费用(包括门诊费用、住院费用和自我购药费用) ：11744元1城市患者与慢阻肺相关的每年人均总花费占当年我国平均家庭总收入的40%；农村经济负担更

6、为严重2,3 直接医疗费用 直接非医疗费用误工11570元1在职慢阻肺患者每人每年因病平均误工 17 d家属照顾慢阻肺患者平均每年误工 14 d慢阻肺是一种慢性呼吸道疾病，需要进行长期防控2早期诊断2： 迫使患者及早戒烟，尽早开始有效的治疗以延缓慢阻肺的发展进程慢阻肺稳定期的管理目标1： 控制当前症状和降低未来风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率以及减少症状降低风险GOLD 2013: 稳定期慢阻肺管理目标 11. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRON

7、IC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013)2. 冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316. 慢阻肺流行病学 如何改善慢阻肺的诊治现状？早期诊断不足：南方地区研究：仅15.9%的慢阻肺患者在被诊断时属于中度慢阻肺，大部分在初次诊断时就已属于重度甚至是极重度慢阻肺1误诊和漏诊率高：我国BOLD 研究：在所有被诊断为慢阻肺的患者中, 仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺2我国目前仅有不到1 /3 的慢阻肺诊断是借助肺功能仪测定而做出的，在一些农村地区慢阻肺的诊断从未使用肺功能指标 3,4原因分析 5,6

8、 ： 基层医疗工作者对慢阻肺的认识不足 大部分中国患者尤其是农村地区的患者对疾病症状的耐受程度较高，以及医疗资源的匮乏，这些患者通常只有当症状已经十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊1.李治平, 等. 中华流行病学杂志, 2003, 24: 722 -724.2.Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:753-760.3.唐根富, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24 : 245.4.何权瀛, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2003 , 26: 39 -40 .5.Fang X, et al. Chest. 2011;13

9、9(4):920-9. 6.冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316.目的：评估肺科医生在处方慢阻肺治疗药物的时候是否遵循GOLD指南方法：在49家呼吸疾病治疗中心进行的一项多中心、横截面、观察性研究共纳入4094例患者(平均年龄: 70.9 9.4岁)其中 3792例 (92.6%) 患者接受了至少1次慢阻肺药物治疗：支气管扩张剂 73.5%，ICS单用15.2%，ICS联合 长效支气管扩张剂66.8%88.3%11.7%62.1%仅37.9%的医生处方遵循GOLD指南Corrado A, et al. Respir Med. 2012;106(7)

10、:989-97.根据GOLD指南，3690 例接受治疗的患者中： 恰当治疗 (1399例，37.9%)、不恰当治疗 (2291例, 62.1%), P 0.0001 不恰当治疗主要表现为处方不足 (267例, 11.7%, 267/2291） 和处方过度 (2024例, 88.3%, 2024/2291)1.张荣葆, 何权瀛. 中国慢性病预防与控制, 2009, 17: 61-63.2.何权瀛, 等. 中国实用内科杂志, 2009, 29: 354 -357.3.Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 4.冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 20

11、12; 11(4): 313-316.仅的初级保健医生完全了解慢阻肺的药物治疗1对COPD 治疗的认知度低稳定期慢阻肺患者中使用最多是，其次是2 受体激动剂和抗胆碱能药物2在使用了支气管舒张剂的患者中，使用的是短效或中效的药物2临床实践中无论是医生还是患者，的现象非常普遍3,4治疗方案和建议常与GOLD 指南相悖重视慢阻肺急性加重的治疗，重视减轻症状和短期疗效，随意在稳定期应用抗生素，随意缩短疗程对氧疗及无创间断正压辅助通气的使用不足对戒烟等危险因素未予重视1.Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 2.冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 201

12、2; 11(4): 313-316.由中国呼吸病专家咨询小组设计调查方法，2006 年710 月对258 名呼吸科医生和723 例慢阻肺患者进行面对面调查。旨在了解国内部分城市呼吸科医生对于慢阻肺的认知水平及慢阻肺患者诊治、防控现状何权瀛, 等. 中国慢性病预防与控制. 2009; 17(5):441-443.治疗依从性差疾病控制情况不理想疾病知晓率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸烟是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分级仅35%的慢阻肺病情控制稳定仅约50%遵从医嘱用药；且一旦病情缓解42%患者会停止用药社会各界对冠心病、肿瘤和脑血管疾病的重视日益提高，但对慢阻肺的危害却认识不足

13、，知晓率很低，媒体对慢阻肺进行的科学宣传较少，知识普及做得不够我国戒烟、控烟的举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家1.Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 2.冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316. 慢阻肺流行病学 慢阻肺诊治现状慢阻肺的整体防治是一项十分艰巨的任务，需要全社会不管是卫生保障体系的决策者、临床工作者, 还是慢阻肺患者、患者家属，乃至健康的普通人，都知晓慢阻肺、重视慢阻肺、参与慢阻肺的防治1.Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 2.冯玉麟, 等

14、. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316.慢阻肺的防治是一个漫长的过程，只能在短暂的时间内给患者以必要的建议和治疗，而大部分时间需要患者自己去面对疾病甚至死亡从某种程度上来讲，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因为许多防治措施需要患者自己去落实何权瀛, 等. 中国慢性病预防与控制. 2009; 17(5):441-443. 中国呼吸病专家咨询小组调查结果显示： 73%患者反映非常需要健康教育 24%反映一般性需要何权瀛, 等. 中国慢性病预防与控制. 2009; 17(5):441-443.对慢阻肺患者全面开展健康教育工作势在必行对慢阻肺患者全面开展健康教育工作势在必行通过教育与管理可以2： 提高患者对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力 更好地配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量慢阻肺患者教育与管理的主要内容1： 教育与督促患者戒烟 使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的管理方法 学会自我控制病情的技巧 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,