感染管理工作方案

1、感染管理工作方案感染管理工作方案1 为进一步加强我院感染预防与掌握工作，提高医疗质量，保障医疗平安，依据医院感染管理规范（试行）及医院感染监测规范要求，结合我院感染预防与掌握工作现状，制定本年度工作方案。 一.医院感染管理质量掌握目标要求 1、医院感染发病率8% 2、医院感染漏报率20% 3.一类手术切口感染率0.5% 4.医疗器械消毒灭菌合格率100% 5.环境卫生学监测总合格率100， 6.逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率95%. 7.医院感染病原微生物标本送检率50% 8.医院感染暴发为“0” 二.详细实施措施 （一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能 医院感染管理委员会会议每年

2、至少召开2次，对医院感染管理科工作进行部署、检查评估，对医院感染掌握方面存在的问题，提出看法，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，医院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会争论通过的一切有关院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实，每月进行一次科室自查，对存在问题提出整改措施。 （二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测状况。 1.全面综合性监测 （1）医院感染病例监 根据医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师娴

3、熟把握其诊断标准，转变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，准时反馈给科室。 （2）利用调查医院感染现患率的方法，全年进行1次医院感染现患率调查。了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，准时发觉医院感染管理中存在的问题。 2. 目标性监测 （1） 开展多重耐药菌目标性监测 依据我院制定的多重耐药菌多部门联合管理制度，要求临床科室准时送病原学标本，检验科发觉多重耐药菌感染，根据多重耐药菌预防与掌握方案，马上电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行状况。 （2）开展一类手术部位感染目标性监测 我院对类（清洁）手术患者进行目标性

4、监测，由手术医师填写手术部位感染监测登记表，假如发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测报告表向院感管理科报告。院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行状况。严格执行各项标准操作规 程。院感科监督执行，并汇总分析，每季度进行反馈，准时发觉问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。 （3）开展三管相关感染监测 进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率）的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，精准计算出三管相关感染发病率，了解三管相关感染的危急因素，有效掌握三管相关感染发病率。 3.消毒灭菌效果的监测 （1）消毒剂、灭菌剂微生物监测

5、用法中的灭菌剂每月进行一次微生物监测，消毒剂每季度进行一次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。 （2）压力蒸汽灭菌器 根据规定由用法科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。 （3）血液净化系统监测 必需每月对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。 （4）各种消毒灭菌后的内窥镜监测 各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。 （5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测 4.环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理办公室每季度对全

6、院高危急感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物试验室、消毒供应室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定期检查，纳入质量掌握考核指标。 （三）加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医务人员手卫生依从性。 （四）加强职业暴露的预防 严格根据我院的医务人员职业防护制度。对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针的刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。对重点科室进行职业暴露应急演练。根据“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业平安。 （五）加强消毒灭菌产品的管理 消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器

7、械、卫生用品和一次性用法医疗用品，设备科要根据相关制度把好入口关，严格做好索证工作，用法科室严格根据标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参加消毒产品的购入时证件审核、用法和用后处理的监督指导。 （六）加强医院感染学问培训 医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室根据各 自的职责负责医院感染预防和掌握学问的培训，培训的支配：医院感 染专职人员参与各级医院感染管理学问培训，每年不少于15学时。新上岗人员、进修生、实习生上岗前必需接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染学问的培训，时间不少于6学时。后勤、保洁人员培训不少于3学时。另外各科室要依据本科室的特点，

8、每月最少组织一次科室内学习。 （七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理 1.临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开头进行分类、收集，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心，感染管理科、医务科、护理部、办公室（总务科）定期检查监督。 2.对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的医疗机构污水排放标准要求。 （八）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。 院感科依据医院感染管理质量考核标准，每月进行督导检查，对存在的问题进行整理分析，提出持续改进措施。 （九）全院各科室应依据本方案制定本科室的医院感染

9、工作方案，并落实好。 感染管理工作方案2 一健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 根据医院感染管理方法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，仔细督导规章制度落实状况。有效预防和掌握医院感染的发生，保证医疗平安。 1加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提. 2进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次讨论、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策力量。 3进一步完善医院感染管理多部门合作机制主动开展医院感染管理的各项工作，与相关科室主动协作，相互协调，使医院感染管理工作科学化、

10、规范化。 4临床科室医院感染管理小组加强管理准时监控各类感染环节，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理用法抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗平安。 二严格监测和监督工作 1医院感染的监测根据医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师娴熟把握其诊断标准，转变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，准时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特别状况准时报告和反馈。 2消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室用法中的消毒液、医务人员的手

11、、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。 3开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平. 三加强重点部门的医院感染管理 1)、全部人员要坚持洗手规章，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培育每月一次。 2)、各种抢救物品与监护仪器在转换用法时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。 3)、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。 四加强落实执行手卫生规范 制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣扬、训练、培训

12、活动，增加预防医院感染的意识，把握手卫生学问,保证洗手与手消毒效果。 五加强医务人员的职业防护 1根据职业病防治法及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订详细措施，供应针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业平安。 2加强全院职工的职业暴露学问的培训，对高危科室及部门的医护人员每年供应健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 六开展医院感染学问培训，提高医院感染意识 1加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员

13、主动参与感染掌握与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素养，使医院的感染管理制度化、规范化。 2医院感染学问的全员培训制订医院感染学问培训方案、实施方案和详细措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染学问岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广阔医务人员充分熟悉到医院感染工作的重要性，把握医院感染的基本学问和技能，促进医院感染的有效掌握。 感染管理工作方案3 1、连续完善和落实医院感染管理各项制度和院感掌握流程。 2、加强医务人员的医院感染学问培训。 3、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，对重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，预防院感暴发及院感大事的发生。 4、实行监测与检查督

14、导相结合方法，连续开展医院感染监测。 5、做好参加现患率调查人员的培训，完成本年度的现患率调查及上报工作。 6、做好医院感染暴发演练的各项工作。 7、定期召开医院感染委员会会议和专题会议，解决工作中存在的实际问题。 8、完善医院感染管理的信息化建设，每季度按要求完成耐药菌监测的上报工作。 9、做好医疗废物管理和医务人员职业暴露与防护工作。 10、深化临床科室督导、检查、持续质量改进。 11、做好质量掌握中心及院感委员会的各项工作。 12、做好医院及上级主管部门支配的各项应急、临时性工作。 感染管理工作方案4 一、加强医院感染管理工作 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，根据医院感染

15、管理方法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，仔细督导落实各项规章制度，有效预防和掌握医院感染的发生，保证医疗平安。 1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。 2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次讨论、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策力量。 3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，主动开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室主动协作，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。 4、临床科室医院感染管理小组加强管理准时监控各类感染环节，实行有效

16、措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理用法抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗平安。 二、严格监测和监督工作 医院感染的监测根据医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。 要求临床医师娴熟把握其诊断标准，转变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。 三、加强重点部门的医院感染管理 1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。 2、严格执行无菌操作。 3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 4、加强医疗废物管理。 1）医疗废物分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒

17、用法规范，专物专用。 2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。 四、加强落实执行手卫生规范 制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣扬、训练、培训活动，增加预防医院感染的意识，把握手卫生学问，保证洗手与手消毒效果。 五、加强医务人员的职业防护 1、根据职业病防治法及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定详细措施，供应针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业平安。 2、加强全院职工的职业暴露学问的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循

18、职业暴露处理原则，按 要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 六、开展医院感染学问培训，提高医院感染意识 1、加强医院感染管理队伍建设 医院感染管理人员准时参与医院感染掌握与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素养，使医院的感染管理制度化、规范化。 2、医院感染学问的全员培训 制定医院感染学问培训方案、实施方案和详细措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染学问岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广阔医务人员充分熟悉到医院感染工作的重要性，把握医院感染的基本学问和技能，促进医院感染的有效掌握。 感染管理工作方案5 结合上级卫生行政部门及我院院内感染掌握工作要求，为

19、提高我科院内感染管理质量为目标，我科依据有关文件与规定，制定相应的院内感染掌握方案如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用。 1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整改善临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。 2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩方法。 3、制定月方案、周支配，日重点，在实施的同时做好记录备案。 二、医院感染监测方面。 1、病历监测：掌握感染率并削减漏报。 2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。 3、消毒灭菌监测：每日对全科用法中消毒液进行监测；对用法中的紫外线灯管进行监测，并执行照

20、耀小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科用法的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。 4、抗生素用法调查：定期对全科抗生素用法状况进行检查，防止滥用抗生素。 三、门诊严格实行分诊制度。 四、严格执行医疗废物分类、收集、运输等制度杜绝泄漏大事。 五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 六、对发生的院内感染准时完成上报。 七、实行多种形式的感染学问的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染学问，提高院感意识。 八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染掌握工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。 感染管理工作方案6 一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国

21、家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实状况进行检查和督导。 二、仔细履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。 三、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度 四、进行医院感染监测 1、科室医院感染发病率10%，漏报率10%，无菌手术切口感染率0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格，用法中消毒液合格率100%、灭菌物品合格率达100%。 2、发生医院感染病例，准时填写“医院感染报告卡”并24 小时上报感染办，科室做好记录。 3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施。 4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后马上通知感染办，并做好调查和登记工作

22、。 五、医院感染学问培训 1、依据培训方案，每月对科室各类人员进行医院感染管理学问与技能培训，每次培训有记录。 2、医院下发的有关院感资料齐全，科室准时组织学习。 3、医务人员医院感染学问考核合格。 五、抗生素应用管理 1、抗生素用法率50，医院感染病例用法抗生素前菌检率60。 2、抗生素联合用法有指征，有上级医生看法，联合用法合理。 3、分级用法抗菌药物合理，越级用法有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。 4、预防用法抗菌药物规范。 5、无菌手术围手术期抗生素用法规范、合理。 6、严格掌握皮肤、粘膜局部用药。 六、医疗废物管理 1、医疗废物分类放置，标记清晰。 2、专人收集、运输医疗废

23、物，交接清晰，登记齐全，交接记录保存三年。 3、输血完毕后，科室保留输血袋24 小时，无异样后根据感染性医疗废物处理。 七、人员及手卫生管理 1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。 2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。 3、执行标准预防掌握措施。 4、洗手步骤正确 5、执行手消毒指征。 6、发生体表污染或锐器损伤能准时处理。 八、医院感染检查考核 1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，准时登记并反馈给个人，以便准时改正。 2、每月填写医院感染学问培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌

24、效果监测和质量分析、手卫生消耗量记录。 感染管理工作方案7 我科在院领导和感染管理委员会的领导下，依据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染掌握方案，并组织实施，准时监测效果，准时修订措施，使我院院内感染发生率掌握在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整改善了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和协作时，准时汇报主管领导解决问题。 2.11月份在感染管理委员会的倡议下和

25、院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严峻的奖惩方法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病状况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，准时汇总、分析监测结果，发觉医院感染存在的危急因素，查找有效的预防和掌握方法。通过监测掌握监测，最终削减和掌握医院感染的发生，提高医疗护理质量。 1、病历监测 对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采纳了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，亲密观看院内感染发生状况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此

26、项工作收到预期效果，能准时发觉医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。 感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,达到卫生厅规定的8%要求。 漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开头，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。 对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的0.5%的要求 2、首次开呈现患率调查 7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素用法

27、率为64.4%，送检率为3.8%。 3、环境监测方面 对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。一般科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，准时查找缘由并重新采样。 县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。 透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。 对10月份投入用法的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采纳中华人民共和国国家标准医院干净手术部建筑技术规范GB5033320

28、xx中的详细采样要求，采样结果均符合要求。 4、消毒灭菌监测 1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。 2.每月对全院用法中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采纳压力蒸汽灭菌。 3.6月份对用法中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对70W/cm2的紫外线灯管通知科室准时更换。 4.对我院用法的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。 5、抗生素

29、用法调查 全年对全院抗生素用法进行了两次调查，上半年抗生素用法率为80%。其中治疗用药为29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素用法率为100%。用法抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素用法率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素用法率为100%。用法抗生素的病人病原学检查率为13.3%。 三、排解医院感染暴发，为临床一线排忧解难。 10月5日至10月8日，在三天内NICU上报发觉5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排解医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。 四、主动参加医院建筑设计 1.依据卫

30、生部内镜清洗消毒技术操作规范(20xx年版)要求，协作医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。 2.在新建病房楼时，建议用法感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入用法。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采纳动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实用法。 3.主动参加新建消毒供应中心建筑及流程的设计。 4.依据医疗废物管理条例中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将详细方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。 五、加强医疗废物管理，规范下收制度。 1.促成全院各科室部门产生的医疗废物

31、确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，削减了污染和医护人员受损害的机会。 2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。 3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和确定。 六、重点科室、重点部位医院感染管理 1.每季度抽查重点科室的感染管理，发觉问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。 2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人状况，要求医务人员依据病人详细病情避开不必要的侵入性操作，削减导管留置日。 3.在有关医院发生血透感染丙肝大事后，我科准时对血透

32、室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成果。 4.消毒供应中心即将投入用法，通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接详细操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测 5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对比执行。 七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理学问培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染学问培训，使

33、他们对医院感染概况有一个初步的熟悉; 2.实行多种形式的感染学问的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染学问，提高院感意识。 3.8月筹划并组织一次“手卫生宣扬月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣扬月活动，使大家熟悉到：洗手是预防医院感染最有效、最简洁、最经济的方法;树立正确的观念，转变行为的模式，供应平安的服务。 八、用法医院感染监测及数据直报系统软件 10月我科首次购进用法医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。 虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题： 1.临床感染

34、管理小组没有充分发挥其作用。 2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃 3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能准时报送。 4.临床抗感染药物用法不规范，特殊是围术期用药方面。用法抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素用法仍存在误用或滥用现象。 新的一年即将到来，我科将连续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出20xx年的初步工作方案。 1.充分发挥三级监控网的作用，依据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的掌握方案。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。 2.建立院感通讯：每季度将各

35、临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测状况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。 3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例状况结合，制定新的培训课件，并组织学习。 4.连续开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染掌握的薄弱环节，制定目标监测方案，进行环节干预以保证感染掌握项目持续有效地实施。 5.消毒供应中心20xx年1月份投入用法，许多环节、制度需要进一步的落实。特殊是消毒、灭菌的过程管理以及追溯制度。 6.制定月方案、周支配，日重点，在实施的同时做好记录备案。 7.协作药事管理委员

36、会，依据江苏省医院抗感染药物用法管理规范，参加我院抗感染药物合理用法的管理工作。 8.利用我院用法电子病历的契机，将院感软件装入内网，实行无纸化办公。 感染管理工作方案8 为了主动协作我院总体工作方案，更好的贯彻执行医院感染管理方法，掌握和预防医院感染，保障医疗平安，提高医疗质量，特制定本实施方案： 一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染掌握小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。 1、依据人员变动状况随时调整医院感染监控组织，以

37、便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。 2、实行消毒技术规范，协作各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。 3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行仔细系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发觉问题，准时处理。 二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的帮助及医院现有条件的基础上，根据医院感染管理规范的要求，连续做好各项监测工作。 1、加强医院感染病例的监测。 对住院病人实行前瞻性调查方法，进行环节质量掌握。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发觉医院感染的多发部位、高危因素等，实行主动的预防措施，以降低医院感染率

38、，提高医疗质量。医院感染率应掌握在8%以下，一类手术切口部位感染率掌握在1.5%以下。 每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告状况与漏报状况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必需掌握在20%以下。 每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果准时反馈给各科，用以指导临床感染掌握工作。 2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发觉问题，准时查找缘由并行改进。 3、环境卫生学监测。 每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找缘由，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做） 院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内

39、镜室、口腔科等部门进行检查。发觉问题，准时反馈。 (3) 主动协作阳泉市疾病预防掌握部门对我院重点部门进行监测，发觉问题准时分析反馈，提出改进措施。 三、各部门连续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。 四、进行在职训练，强化全院人员预防和掌握医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。 1、各科组织学习新的医院感染管理方法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。 2、在全院进行院感学问培训讲座并考核。每年2次，考试2次。 3、组织新上岗的人

40、员学习医院感染相关学问与制度。 4每年11月份做一次现患率调查。 感染管理工作方案9 为加强医院感染管理，有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，结合我院医院感染管理工作实际，特制订20xx年医院感染管理工作方案如下： 一、依据医院感染管理方法、医院感染监测规范及二级中医医院评审细则中相关医院感染质量管理内容，加强医院感染管理制度的完善。 1、制定全院各类人员预防、掌握医院感染管理学问与技能培训、考核方案，并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应90%，合格率80%。 2、进一步完善有关预防和掌握医院感染规章制度，并对其落实状况进行检查和指导。 3、进一步完善医院感染管理相关

41、职责，并对其履行状况进行督导。 4、对国家、省厅等有关文件仔细归档、保存，并在医院感染管理委员会的指导下仔细执行。 二、加强医院感染的监测，监管 1、对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应8%。 3、对医院感染爆发大事进行报告和调查分析，提出掌握措施，并协调、组织有关部门进行处理。 三、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理 1、依据二级医院评审细则的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及用法中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次

42、。 2、紫外线灯管强度监测，每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。 3、每月考核时对用法中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。 对监测不合格的科室帮助分析缘由，提出整改措施并加强监督管理。 四、加强院感学问的培训 1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感学问学习，月底考核时以提问形式考核，使院感学问培训落到实处。 2、对全院医务人员进行二级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。 3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控学问的岗前培训。 五、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量 加强对一次性医疗用品的选购相关资质的审核。 六、加强对洗衣

43、房、污水处理的院感监督和指导 七、加强医疗废物的管理 严格监管医疗废物的分类收集、运输、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染四周环境。 八、规范供应室工作 依据医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范的规定，与护理部协作，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。 九、医院感染暴发 如有感染流行或暴发时马上上报，主动实行措施，防范及掌握疾病扩散。 20xx年1月12日 感染管理工作方案10 在新的一年中，在分管院长的详细指导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，依据山东省综合医院评价标准和实施细则和2021年卫生部下发的质量万里行活动方案为标准，针对2021年我院医院感染

44、管理工作存在的不足以及上级医院感染预防与掌握规范、要求，制定20xx年科室工作方案如下。 一、做好医院感染防控学问的培训与考核 对全院医务人员分层次进行医院感染学问的培训，制订系统的培训方案，实行多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上，院感学问考试成果85分以上;并通过宣扬栏、宣扬画等途径进行院感学问的宣扬。医务人员熟识医院感染暴发的报告和处臵流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度掌握医院感染的危急因素。 1.本年度医院感染管理专职人员要参与国家、省市级卫生部门组织的医院感染学习提高班，每年的学习时间不少于15学时。 2.对新

45、上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进行医院感染基础学问培训，时间不得少于3学时。 3.组织全院医护人员以科室为单位仔细学习潍坊市卫生局印发的医院感染管理文件汇编和医院感染管理的各项规章制度。 4. 针对不同专业和不同岗位人员的详细状况，分期分批进行专业培训。对临床医生主要培训内容为感染预防掌握新进展新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理用法学问、病原微生物监测的基本学问等;对护理人员主要培训内容为消毒隔离学问、医院内感染的预防掌握及医疗垃圾的分类收集。 5.对全院的兼职人员进行院感基本学问的理论培训及考试12次。 6.对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及

46、医护人员手卫生消毒等基本学问的培训12次。 7. 新职工上岗后制订学习方案，根据我院培训方案连续三年进行系统培训，每年进行闭卷考试两次，合格率达100%，考试不合格者必需补考，直至达到全面把握为止。 二、做好医院感染的全面管理和重点监测 1.在做好医院感染管理全面监测的基础上，连续根据规范开展目标性监测，重点对ICU留臵导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管臵管所致的血流相关性感染、手术部位感染等。 2.临床医师要把握医院感染病例诊断标准，发觉院内感染病例，按规定24h准时上报感染管理科。各科室要建立健全医院感染病例的诊断、登记、报告、分析及反馈制度。 3.加强对多重耐药菌感染病例的管理力

47、度，特殊是重点科室ICU的管理，对发觉的感染病例，院感科人员准时到现场了解状况，关心查找缘由，实行预防措施，杜绝医院感染的暴发。 4.对出院病例，院感科进行不定期抽查，发觉漏报病例，马上反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。全年医院感染率掌握在1.5%左右，杜绝发生严峻感染现象和暴发流行大事。 5.各重点科室根据山东省下发的检测频率要求，每月每季度进行环境卫生学监测，对监测结果不符合要求的准时查找缘由，提出整改措施。 6. 在11月份进行每年一次的现患率调查。 7. 用法中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按检测项目、时间要求做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检

48、出致病微生物;灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。 8.各种灭菌器的监测 压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并具体记录。化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后才能用法。环氧乙烷气体灭菌：由供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天进行一次生物监测。 9.紫外线消毒：日常监测有用法科室每日进行，灯管强度监测有感染管理科负责，用法中的灯管照耀强度

49、监测半年一次，其强度不得低于70uW/cm2,新灯管用法前有感染管理科负责照耀强度监测，不得低于100 uW/cm2。 10.各种内窥镜：感染管理科对各种内窥镜监测每季度进行抽查， 用法科室按标准要求时间进行监测。消毒后的内窥镜，及其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜活检钳和灭菌物品，必需每月进行生物监测，不得检出任何微生物。内窥镜室可依据需要随时进行监测。 11.口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测，消毒剂(包括消毒物品)每季度一次进行生物监测，灭菌剂(包括灭菌物品)每月一次进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器的生物监测按供应室要求。

50、12.血液净化系统：感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监测。每月对透析用水进行监测，细菌菌落总数必需200cfu/ml。内毒素每季度监测，内毒素2EU/ml。 13. 重点部门的环境卫生学监测，其合格率达98.5%;各种灭菌器、消毒灭菌剂、消毒灭菌物品、医疗用品消毒灭菌合格率达100%; 14. “感染掌握，手当其冲”，手卫生是掌握医院感染最有效最经济的措施。依据医务人员手卫生规范要求，进一步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力宣教手卫生在感染掌握中重要性，主动为科室落实手卫生设施，提高医护人员执行手卫生的依从性，督促护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。院感科建议医院尽快完

51、善手卫生设施，定期对医务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。 三、加强医疗废物的管理 每年2次对保洁人员进行消毒隔离学问和职业防护培训，使其把握医院的基本消毒隔离学问。对医疗废物的分类、收集、包装、运输、处臵全过程加强监控。医疗废物暂存站有专人管理，记录仔细，做到双向签字，杜绝发生因医疗废物管理不善而引起各种危害。 四、一次性用法无菌医疗用品进行全程管理 感染管理科每月到临床各科室进行常规督查及定期抽查，并实行样品到供应科索证，各证件必需齐全合格，严格审查供货厂家“四证”是否齐全;严格库房管理，除按规定要求放臵外，库存量掌握在最小限度，避开一次性物品过期用法;加强对用后输液器、注射器、各种导

52、管等管理，有保洁专职人员负责收集运输保存，严格登记，由潍坊市医疗废物处臵中心统一回收，一次性无菌医疗用品用法和处臵合格率达100%。 五、本年度重点工作 1. 连续加强全员职工对手卫生重要性的熟悉，尽力改善重点科室的洗手设施，使其尽量符合规范要求。 2.对全院各科室自行消毒灭菌的器械种类、方法进行摸底调查，建立基础档案，规范器械的消毒灭菌方法，能采纳高压灭菌的手术器械不用戊二醛浸泡消毒。 3.连续加强对多重耐药菌的监测管理，特殊是重点科室、高危人群的监测和掌握。建立符合我院实际的SOP。 感染管理工作方案11 在护理部指导下，以深化优质护理服务为核心，现制定我科20xx年护理质量管理工作方案： 一、修订我科护理质量管理与掌握指标体系 依据护理部下发的20xx年护理质量管理工作方案，修订我科护理质量指标，由临床护理质量指标、专科护理质量指标、护理工作质量指标3部分组成。科室成立6个管理小组，各小组每月制定小组工作方案，定期检查、记录，每月其次周四进行反馈和总结分析，并提出可行性改进措施。 （一）临床护理质量指标 依据护理部制度的11个临床护理指标，根据环节质量检查标准，目标为各项指标达90%。本年度重点监控以下指标： 1、院内压疮发生率：低于0.5 2、非方案拔管发生率：低于0.3 3、医生满足度：大于90% （二）专科护理指标 依据手术室护理平安