LIPUS联合GTR治疗慢性牙周炎临床评价113肖

1、低强度脉冲超声波联合牙周引导再生术治疗慢性牙周炎的临床评价肖荔 邹节娟 胡波 萧智利 张晓南重庆医科大学附属口腔医院修复科 重庆401147 摘要 目的 观察低强度脉冲超声波（LIPUS）联合牙周引导再生术（GTR）治疗慢性牙周炎的临床效果。方法 选择经基础治疗后符合纳入标准的慢性牙周炎患者45例（附件45例），随机分为3组，每组15例：实验组1组（GTR）；实验组2组（GTR+LIPUS）；除此之外，还添加了一个对照组（OFD）。治疗前、后6个月检测选定位点牙周临床指标：探诊深度（PD）、出血指数（BI）、附着丧失（CAL）及牙齿松动度（TM）；CBCT定量分析术区骨量（ABH）及骨密度（A

2、BD）变化；问卷调查设计了几个问题了解患者术后表现，比如说疼痛感、水肿状况了解患者术后疼痛、水肿、牙根面敏感等，通过这些指标，了解患者经过治疗后是否恢复情况。结果 1、对手术后6个月的患者指标进行分析，术后6个月，发现组PD、CAL、BI及和TM这些指标相对于患者接受治疗前改变较大较治疗前均有显著改善(P<0.05P?还是P?)；2、对照组ABD及ABH这两个指标在接受治疗和未治疗组没有明显差异较治疗前均无显著差异(P>0.05)，实验组ABD比患者接受治疗前提高较治疗前有显著增加明显（P<0.05），但是ABH无明显差异指标没有明显改变（P>0.05），治疗GTR+L

3、IPUS组相比治疗较GTR组的ABD增加更加明的数值增加更为显著显(P<0.05)。、GTR+LIPUS组术后反应较其他两组更轻微的疼痛感、出血量等要比其他组表现更好。结论 LIPUS联合GTR减轻了牙周手术后的疼痛反应，增加了术区骨密度，但对骨量及骨密度的长期影响有待进一步观察。关键词 LIPUS； 联合； GTR； 慢性牙周炎Clinical evaluation of LIPUS combined with GTR in the treatment of chronic periodontitis. Xiao Li, Zou Jiejuan, Hu Bo, Xiao Zhili,

4、Zhang Xiaonan. (Department of Prothodontics, Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400015, China)Abstract Objective To evaluate the effects of lowintensity pulsed ultrasound (LIPUS) combined with guided tissue regeneration (GTR) in the treatment of chronic periodontitis;

5、 Methods 45 patients (45 attachments) with periodontitis were randomly divided into three groups (n = 15): the test group 1 (GTR), the test group 2 (LIPUS + GTR), the control group (FOD); Clinical parameters including probing depth (PD), bleeding index (BI) and tooth mobility (TM) were recorded befo

6、re treatment, 6 months after treatment, respectively. Conebeam computed tomography (CBCT) was taken to evaluate alveolar bone height (ABH) and alveolar bone density (ABD); Results PD, CAL, BI, TM of in 3介词用in 还是of? groups were decreased significantly after treatment (P< 0.05)； ABH and ABD of cont

7、rol group showed no changes(P 0.05); ABD of the test groups improved obviously after treeatment (P< 0.05), ABH showed no change(P 0.05); ABD of the LIPUS+GTR group was improved more than that of the GTR group (P< 0.05). 3. About the postoperative response, the LIPUS+GTR group was much milder.

8、Conclusions The treat of LIPUS combined with GTR was safe and effective in the treatment of chronic periodontitis,on periodontitis with supplementary positive effect on ABD and relieving , it reduced the postoperative pain response, but the effects on the ABH required needs further observation.Key w

9、ords LIPUS; combined; GTR; periodontitis牙周炎是一种常见的口腔疾病，人体患有牙周炎主要是因为牙菌斑生物膜所造成的感染是一种由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，其主要临床特点是牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的进行性破坏1，可致最终导致牙周袋周围引发形成和炎症、，或者出现进行性的附着丧失等现象，影响了人们的和牙槽骨吸收功能，导致破坏牙龈的形态最终受到破坏，甚至产生了和功能，甚至导致牙齿松动等系列现象、脱落。对于完成基础治疗的重度牙周炎,可c应用引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）重建牙周组织并，使

10、其恢复咬合功能得以恢复。然而即便运用了GTR联合植骨术，用来治疗治疗人体牙周骨缺损等疾病，在生理学上表现为时仅在组织学上表现为骨再生，虽然说这类办法的成功率很低，而且得到的治疗效果极为有限其成功率不高，再生修复疗效局限2，此外，术区局部细菌污染膜屏障也是GTR术失败的常见原因。如何修复牙周，恢复牙龈健康，这已经成为了未来牙科诊所的有效治疗手段之一有效提高牙周修复的能力，已成为目前，更成为了牙周骨缺损治疗的新方向的未来发展方向3。低强度脉冲超声波（low intensity pulsed ultra-sound，LIPUS）是一种不会对人体造成损害、对人体非常安全的有效治疗方法，这一方法现在已经

11、得到了安全、无创的生物物理治疗方法，已被美国食品药物管理局（FDA）获准临的认可，被用于临床应用中，作为作为有效的骨损伤辅助修复手段方法，可促进新鲜骨折愈合和治疗骨不连4。同时，这类方法还可以起到诱导成骨细胞分化的作用，有利于刺激细胞快速增值，它具有诱导成骨细胞分化、刺激细胞和细胞外基质增殖，提高恢复组织修复再生的能力5。Ikai等6利用LIPUS手段修复了4只犬牙，对4只Beagle犬牙对其口腔实行周翻瓣术后，保持对创口辐照4周，发现这一治疗方案大大提高了发现牙骨质的新生能力和牙槽骨的新生量有所增加。课题组在前期研究中发现，LIPUS具有促进牙周骨缺损修复的潜能， 联合GTR更有利于牙周骨缺

12、损的再生。本研究初步分析了LIPUS与GTR联合治疗伴有骨缺损的慢性牙周炎的临床疗效，综合考虑并结合患者的术后反应和满意度，首次从临床试验角度验证之前的推测，探索其该治疗方法的临床实用性。1材料和方法1.1材料和器械本次实验操作中使用了SILVER牙周探针、Gracey龈下刮治器（购买于HuFried公司，原产地为德国）、超声波治疗仪(超声医疗国家工程研究中心研制)、超声功率计（UPM-DT-1型，北京纳雄医用技术有限公司）、口腔颌面部锥形束CT扫描仪（KaVo，美国）、医用超声耦合剂（山东济宁市方大公司）、Bio-Oss粉、BioGide胶原膜(该胶原膜厚度规格为0.05mm，尺寸规格为25

13、mm×25mm，购买于公司，原产地为Geistlich公司，瑞士)。1.2 临床资料1.2.1 病例选择 本项研究通过重庆医科大学伦理委员会批准，患者知情同意，采用随机双盲法，收集2015-2017年在我院牙周口腔科就诊并诊断为慢性牙周炎的患者45例，年龄2860岁（平均3948.35岁），在调查中共有男性225例，女性共有230例。纳入标准：符合慢性牙周炎临床诊断标准（诊断依据1999年国际牙周病分类）；牙周基础治疗后1个月复查时，至少一颗磨牙经临床及CBCT检查确认为垂直骨吸收形成的二壁、三壁骨下袋或度根分叉病变（在本次研究中使用Glickman分类法区分上述病变），这也是是GT

14、R及和牙周植骨术的适应证症状的表现；患者签署知情同意书。排除标准：患者体内安装有安装有起搏器，或者是体内安装了其他医疗设备；患者的皮肤感觉出现异常，或者长期患有皮肤病等病史；患者在2周内服用了抗生素类药物，或者是服用了或其他植入性及携带式的医疗设备；皮肤感觉异常及患有皮肤病；近2周内有使用抗生素或非甾体类抗炎药，以及后续治疗中必须要配合抗生素治疗；患者患有影响治疗牙周病的疾病，比如说患有高血压疾病等；患者的生活习惯差，嗜好吸烟、饮酒或用嘴呼吸。以及实验过程中必须使用抗生素治疗；存在影响牙周病进展的全身系统性疾病（如高血压、糖尿病等）和不良习惯（如吸烟、张口呼吸等）；患者3个月治疗过内有牙周病治

15、疗史；孕妇、哺乳妇女，处于妊娠期或哺乳期女性；口腔卫生维护和依从性差不愿意配合医院提供的方案进行治疗等。1.2.2实验分组 将45例患者随机分为3组，对照组：单纯翻瓣刮治术（OFD），15例，18个患牙位点；实验组1组，（GTR组）：15例，18个患牙位点；实验组2组（GTR+LIPUS组）：15例，20个患牙位点。1.3 治疗过程及手术方法：同一操作者对所有患者进行牙周基础治疗，1月后对纳入实验的患牙进行牙周检查，将其结果作为基线。术前皆进行口腔宣教，嘱患者维护口腔卫生。术后需要继续服用抗生素治疗超过一周，每天使用应用抗生素1周，用质量分数0.12%的洗必泰清理口腔，至少维持2周以上的时间，

16、在进行手术之后的含漱液含漱2周，术后1周去除牙周塞治并拆线，指导患者必要的菌斑控制方法。分别于术后1周、2周、1、3、6个月定期复诊，并给予相应的口腔护理，保证术区保证手术对患者的治疗效果，让牙龈指数2。手术方法：OFD组：患牙按改良Widman法行牙周翻瓣术，彻底从患者体内刮除病变组织，保证牙龈的根面平整，在保持同时必须要保持患者牙槽嵴高度的前提下进行，对患者的牙槽骨实施修整，定期清理清创后龈瓣复位，保证其保持并严密缝合。 GTR组：在对患者实施翻瓣刮治的基础上基础上，Bio-oss骨代材料混合患者自体血液或生理盐水后植入牙槽骨缺损区，将修剪合适的尺寸合适的Bio-Guide膜放置在放在超过

17、骨缺损边缘至少至少23 的位置，要求Bio-Guide膜能够跟周围密切贴合，防止膜与周围贴合，避免折叠，发生折叠现象，可以利用通过悬吊缝合将其固定于，将其跟牙齿相绑定牙上，并外敷塞治剂。术后1周拆线，术后6个月内不进行龈下探查。GTR+LIPUS组：术前制作压模，将超声波治疗仪探头固定于患牙对应压模颊侧，探头直径：25mm，辐照有效范围即为探头金属面的大小，治疗时戴入压模，LIPUS辐照信号强度基于安全无创性原则，对需要治疗的患牙牙槽骨充分进行辐照。LIPUS参数依据文献7遴选为30mW/cm2，频率1MHz，Duty30%，脉冲频率100Hz，1次/d，20 min/次，对患者的牙龈连续辐照

18、14d，每次辐照时间20min。1.4观察指标：1.4.1 临床牙周检查：在治疗前、后6个月检测选定位点牙周临床指标，检测这些指标的数值：探诊深度PD（probing depth）、出血情况指数BI（bleeding index）、牙齿松动度情况TM（tooth mobility），附着丧失CAL（attachment loss），检查记录标准均参照牙周病学1。1.4.2 CBCT检查：治疗这一段感觉重复抄袭痕迹太重.改一下或是简化。不清楚的就不要照搬照抄，可以忽略。或者请人画示意图也行。前、后6个月记录牙槽骨指定地点的牙槽嵴高度和牙槽嵴密度这两个指标，查看牙槽骨的形体状态。结合方法对患者的口

19、腔进行扫描，扫描参数为管电压指标为，管电流指标为，每层次之间的间距，扫描的灰阶图像为级，得到的图像像素指标为，本次检测的有效剂量数值为。再结合牙周检查的几个关键指标，选择合适的观察位点进行检测，让三位数据方向的定位点趋向于一个点，保证测量的时候围绕该点获得测量结果。使用软件提取数据，利用软件处理数据，得到牙槽骨高度和密度这两项指标。主要跟待检测牙齿的体积有关，比如说选定位点的牙槽嵴高度ABH和牙槽嵴密度ABD，观察牙槽骨形态。使用CBCT对患者进行扫描，扫描野高17mm，宽23mm，管电压230V，管电流5mA，层间距0.125mm，灰阶图像14级，立体像素为0.125mm×0.12

20、5mm×0.125mm，有效剂量为125/47Sv。结合牙周检查的指标，选择观察位点，并根据软件中XYZ三维方向数据的定位确保重复测量同一位点。使用eXam Vision Q拍摄软件及InVivo Dental处理软件中自带功能测量牙槽骨高度和密度。牙槽骨高度测量ABH：确定待测牙体积中心(冠根向、近远中向、颊腭向中点)等(图A,1、2分别表示术前、后6个月)。牙体冠状面跟与釉牙骨质界（cemento-enamel junction，CEJ)这两个界面存在着的近远中交点，共相交于分别定义为m和d点；矢状面与CEJ产生的的颊腭侧交点的两点位置分别命名为分别定义为b和p点。在冠状面中，可

21、以通过检测测量牙槽嵴与牙骨质近远中交点(m与d)至md连线之间的距离参数，了解牙槽骨相关指标连线的距离(图B)。在矢状面中，可以通过检测测量牙槽嵴与牙骨质颊腭侧交点(b与p)至bp连线之间的距离参数，了解牙槽骨相关指标的距离(图C)。在Simplant软件中，我们还测量了植骨区的骨密度指标，本次的测量软件使用的是（Version 版本，选择牙槽嵴顶向根方大约有附近范围内的牙槽骨密度测量区域进行测量12.03，Materialise Dental, Belgium）中分别测量每个植骨区的相对骨密度，选取自牙槽嵴顶向根方57处为牙槽骨密度测量区域8，结果用最终的测量结果用Housefield un

22、its（HU）呈现表示，见图1。由同一名经过校准并且不知道治疗方案的放射科医师跟课题无关的科研人员负责在固定相同扫描参数下测量完成( CBCT) 测量，记录牙槽骨选定位点的高度(ABH) 和密度(ABD)，观察牙槽骨形态。术后应用抗生素1周，用质量分数0.12%的洗必泰含漱液含漱2周，术后1周去除牙周塞治并拆线，指导患者必要的菌斑控制方法。分别于术后1周、2周、1、3、6个月复诊，并给予相应的口腔护理，保证术区牙龈指数2。图1 术前、后6个月围绕同一位点的ABH及ABD测量Fig 1 Measurement of the ABD and ABH preoperative and postope

23、rative in 6 months at the same site1.4.3 患者满意度：采用本次调查使用的是问卷调查的方式，对患者的疼痛感、水肿感和创口裂开等感受进行调查，看患者对治疗是否满意，评估患者的感受主要通过记录患者术后早期的疼痛、水肿、创口裂开、牙根敏感等情况，以及后期患者的满意度状况。疼痛时间及程度问卷调查采用目前国际上常用的视觉模拟评分法进行分析，0分表示没有痛苦，100分表示最痛苦，患者可以从中选择数值，作为(VAS)，问卷不止那个VAS即采用1根10cm的直线，从10cm标尺左侧开始以毫米计算。VAS 衡量评分表的最左端为0分，表示无痛苦，最右端为100分视为最大的痛苦

24、，被测患者根据自身疼痛情况，在该直线上作相应标记，患者满意度亦采用同样的评分方法的指数。1.5统计方法应用SPSS17.0软件对获得的数据进行分析，进行统计学分析。三组治疗前、后6个月各指标组内比较用采用配对t检验；三组间比较用成和成组t检验的方式检验数据；P0.05为时认为这两组数据具有显著差异有统计学意义。2 结果2.1治疗前 各组基线情况无明显差异(P0.05)。2.2临床检查：各组治疗前、后6个月PD、CAL、BI、TM均有显著改善(P0.05）；治疗后6个月，实验组与对照组PD、BI比较无显著差异(P0.05)(表1)。2.3 CBCT结果：OFD组治疗前、后6个月ABD及ABH无显

25、著差异（P>0.05）。 GTR+LIPUS组与GTR组治疗后6个月ABD较治疗前明显增加(P<0.05),但是ABH无显著差异(P0.05)。GTR+LIPUS组与GTR组ABD较OFD组有显著增加(P<0.05)，ABH无显著差异(P0.05);GTR+LIPUS组与GTR组ABD较治疗前明显增加(P<0.05),ABH无显著差异(P0.05)(表1)。表1 不同方法治疗后临床疗效对比（x±s）Table 1 The comparison of clinical outcomes with different treatments（x±s）组别P

26、D（mm）CAL（mm）ABH（mm）ABD（HU）基线6个月基线6个月基线6个月基线6个月OFD组6.03±1.834.23±1.69*5.67±1.263.93±1.22*6.83±2.088.63±1.63585.12±178.42634.77±150.55*GTR组6.09±1.734.83±1.72*5.53±1.723.67±1.15*a7.07±1.578.97±1.31618.25 ±127.61686.70±131.7

27、1*aGTR+LIPUS组6.07±1.694.27±1.77*5.63±1.763.27±1.48*a7.17±2.769.47±2.21611.23 ±119.90744.43±104.86*ab*与基线相比P0.05a：与OFD相比 P0.05，b：GTR+LIPUS组与GTR组相比P0.052.4问卷调查患者满意度所选调查的45例患者全部能够按时复诊，也能够按照医院嘱咐填写完问卷调查表，主要评估患者在手术中感受到的均按时复诊，并完整填写问卷调查表，本研究中主要的术后反应包括疼痛、水肿、创口裂开、牙根面敏感等

28、指标。3，未见有膜的穿孔与脱落、牙周溢脓、龈瘘、牙龈坏死等并发症有吗？要严谨。三组患者均出现了术后轻度疼痛发现这些患者在手术后都有明显得疼痛感（表2），通过口服止痛片治疗后对生活及工作都未有影响。术后6个月，患者主观回答对手术整体的满意度，临床活动性评分(CAS)50为不满意，CAS评分50为满意。从表2中可以看出，GTR+LIPUS组的术后反应及疼痛较其余两组更轻(P0.05）。表2不同分组患者疼痛感知、术后并发症等结果比较OFD组GTR组GTR+LIPUS组疼痛感知术后疼痛（例）10119疼痛程度（VAS评分）29.1±11.529.7±12.424.5±12

29、.0ab疼痛持续时间27.0±17.528.53±16.721.9 ±13.3ab术后并发症龈组织水肿12129切口裂开542牙根敏感885半年后疗效手术整体满意度64.1±16.561.7±16.8a54.7±19.7aba：与OFD相比P0.05，b：GTR+LIPUS组与GTR组相比P0.053. 讨论牙周病是一种比较常见的疾病，在中国发病率很高，目前，GTR治疗牙周骨缺损效果很低，的疗效较局限。结论好武断！为什么？谁说的！胶原膜诱导骨形成是一个缓慢的过程需要耗费的时间较长，而牙周病患者局部往往处于炎症、缺血、缺氧的微环境，严重

30、影响着其骨再生能力，。如何有效提高GTR成功率以促进和牙周骨缺损的再生效率极为关键对人体非常重要。有研究认为适当强度的生物物理刺激能够活化细胞，发挥细胞再生功能可以增强细胞生物活性及功能，促进组织再生，包括低强度脉冲超声（LIPUS）。LIPUS可以引起细胞发生一系列生化反应，增强细胞增殖活性大大提高了细胞增值活性9，促进让细胞能够细胞成骨分化10、促进细胞合成还可以提高分泌细胞外基质11等生物学效应能力。不同的体内实验发现，LIPUS刺激对治疗具有重要意义，有利于促进血管形成，也有利于人体局部形成可以促进血管形成及局部血液微循环的早期建立12，13,促进骨缺损钙盐沉积和新骨成熟，缩短修复时间

31、，增强新骨机械强度。本研究首次将LIPUS与GTR联合应用以修复牙周骨缺损，结果表明LIPUS处理可以促进局部牙周组织加速修复。本实验使用了采用对植骨区细微结构具有高分辨率的CBCT定量分析术用来评估人体骨密度的变化情况，整个实验方法科学，不会对人体造成损伤，区骨密度的变化，方法较为可靠，辐射率低且无创伤，可重复性好14尤其在测量颊舌侧牙槽骨状况时，与二维根尖片相比更能准确清晰地显示，能够清晰的看到骨壁破坏情况程度。在术前进行通过三维重建，可以看出能准确评估骨破坏区的骨壁类型，从而制定合理的治疗计划，准备适量的生物材料，提高手术效率这样有利于针对这些制定手术计划，提高手术成功率。研究发现GTR

32、术可促进牙周骨缺损新生牙槽骨质与量的增加，在牙周组织再生方面疗效稳定，LIPUS联合GTR术治疗，有利于改善处理可促进骨小梁数目、骨小梁厚度和骨小梁体积的增加指标，与GTR组比较，新生骨量更多，其余指标有略微改善，ABD提高较明显，而ABH改善欠佳，是否与LIPUS治疗强度，治疗时程等治疗参数未达到最理想的组合方式相关，由于每个患者牙槽骨密度及牙龈厚度存在差异，且超声在组织中的传播存在衰减效应15，因此此研究中LIPUS的参数设置是否最佳仍须进一步讨论。由于本研究病例数较少，无法反映不同地区，不同年龄，不同性别组治疗效果的差异，原因可能与较短的观察时间以及有限的样本例数有关其临床疗效其远期疗效

33、需进一步研究。同时因治疗计划为连续辐照14天，临床应用尚有一定局限。有研究表明，GTR术后由于外源性膜材料及细菌对膜的粘附牙龈常伴有轻度炎症，常并引发一系列炎症反应，如局部疼痛、水肿，甚至出现龈脓肿，这主要是由外源性膜材料引起的炎症反应及细菌对膜的粘附所致165。膜的暴露被认为是GTR最主要的并发症，其主要危险在于细菌在膜上的大量定植，阻碍了临床附着水平的增加。本研究中出现膜暴露部位的暴露宽度均在2mm以内，通过强化口腔卫生，暴露区置派力奥软膏后均达到了一期愈合。跟我们的实验有什么关系？总的说来，对牙周骨内缺损，与单纯翻瓣术相比，GTR能取得更为显著的临床效果，除膜的暴露外，两者术后反应未见有

34、显著性差异，均达到了令患者满意的临床效果。而L，而LIPUS联合GTR组更减轻了术后的疼痛反应，有研究发现认为LIPUS治疗还可以起到抗炎的效果，能够刺激人体骨蛋白分泌增长具有抗炎作用，同时能刺激骨蛋白(如骨连蛋白和骨桥蛋白等)的表达和生长因子的产生17,18。促进牙龈损伤的愈合，提高GTR术疗效，但是患者对治疗费用及长期随诊所花费的大量时间却不甚满意，同时整个治疗过程持续时间为14天，时间较长，将其应用到临床上还存在很多局限因治疗疗程为连续辐照14天，临床应用尚有一定局限性，。如何提高LUPUS的使用效率，优化方案将是我们能以后研究的方向。参考文献1孟焕新, 牙周病学M北京：人民卫生出版社,

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