高血压治疗的新视点课件

1、高血压治疗的新视点高血压治疗的新视点 前言前言我国成人高血压患病率为我国成人高血压患病率为18.8, 全国全国有高血压患者约有高血压患者约1.6亿。但高血压的知亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。晓率、治疗率及控制率均很低。 控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。预防脑卒中的关键。治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总标，以期最大限度地降低心血管发病和死

2、亡的总危险。危险。中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2005年修订版年修订版中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版要点年修订版要点根据危险分层，确定治疗方案根据危险分层，确定治疗方案 123血压从血压从110/75mmHg起，人群血压水平起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。升高与心血管病危险呈连续性正相关。 正常高值血压（正常高值血压（120139/8089mmHg）者，应）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版要点年修订版要点45降压目标：普通高血压患者降至

3、降压目标：普通高血压患者降至140/90mmHg以下以下，老年人的，老年人的SBP至至150mmHg以下，有糖尿病或肾以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降至病的高血压患者降至130/80mmHg以下。以下。 利尿剂、利尿剂、B阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。和维持药，根据患者具体情况选择用药。 一、根据危险分层，确定治疗方案，一、根据危险分层，确定治疗方案，纠正同存危险因素纠正同存危险因素二、兼顾近期与远期疗效二、兼顾近期与远期疗效三、三、降压质量新概念降压质量

4、新概念四、联合用药的新思路四、联合用药的新思路一、根据危险分层，确定一、根据危险分层，确定治疗方案，纠正同存危险治疗方案，纠正同存危险因素因素对高血压认识深入，高血压危害性除对高血压认识深入，高血压危害性除了与血压水平相关外，还取决于同存了与血压水平相关外，还取决于同存其它心血管危险因素与合并其它疾病其它心血管危险因素与合并其它疾病情况情况原发性高血压治疗模式由仅限于控制原发性高血压治疗模式由仅限于控制血压水平血压水平, ,转为更注重干预可逆心血管转为更注重干预可逆心血管危险因素危险因素, , 最大限度地降低心血管发最大限度地降低心血管发病和死亡总危险病和死亡总危险治疗的主要目标就是最大限度地

5、降低长期治疗的主要目标就是最大限度地降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险。心血管疾病发病率和死亡率的总体危险。这就需要对升高的血压本身以及所有相关这就需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。的可逆性危险因素进行治疗。高血压综合征1.1.高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构和功能异常、动脉顺应性下降和功能异常、动脉顺应性下降 2.2.高血压常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，是高血压常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，是内皮功能障碍标志，是心血管事件主要预测因素内皮功能障碍标志，是心血管事件主要预测因素3.3.代谢综合征提示将来

6、心血管事件风险增高，影响代谢综合征提示将来心血管事件风险增高，影响高血压分类高血压分类Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000Hypertension SyndromeChangesin renalfunctionChanges inblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeft ventricularhypertrophy anddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedatherogenesisAbnormalGlucosemetabolismObesit

7、y/adiposityEndothelialdysfunctionDecreasedarterialcomplianceJraas,Voel M Neutel ,Dec 200020052005年年ASHASH高血压新定义高血压新定义高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态心血管综合征心血管综合征, ,可导致心脏和血管功能与结构改可导致心脏和血管功能与结构改变变新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总心血管危险因素心血管危险因素, ,将血压看作病人心血管病总危将血压看作病人心血管病总危险一部分险一部分 CV

8、D危险因素年龄年龄高血压高血压( 140/90mmHg)*BMI 25kg/m2*腹型肥胖腹型肥胖*：腰围：腰围102cm (M), 90cm (F)血脂异常：血脂异常：LDL130mg/dl HDL 40mg/dl(M), 100mg/dl; ISR或或DM *吸烟吸烟家族早发家族早发CVD（ M50岁岁, F177mmol/L177mmol/L或或2.0mg/dL2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层主动脉夹层有症状的动脉疾病有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿心血管危险水平分层心血管危险水平分层其它危险因素其它危险因素

9、 1级级 2级级 3级级 和病史和病史 SBP140-159或或 SBP160-179或或 SBP180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危III3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 或糖尿病或糖尿病IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危血压（血压（mmHg）高血压患者的治疗决策高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：不仅根据血压水平，还要根据以下诸

10、方面：其它危险因素；其它危险因素；靶器官损害；靶器官损害；并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病；并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病； 患者个人情况及经济条件等。患者个人情况及经济条件等。二、抗高血压治疗的近期二、抗高血压治疗的近期疗效与远期疗效疗效与远期疗效基于基于高危高血压患者高危高血压患者 短期考虑：积极降压短期考虑：积极降压 长期益处：长期益处： 降低风险降低风险- -纠正同存危险纠正同存危险因素（尤其糖脂代谢紊乱）因素（尤其糖脂代谢紊乱） 降低降低CVCV事件及事件及NODNOD在中国，主要的死亡原因在中国，主要的死亡原因169,871169,871名研究对象中五种最主要的血

11、管名研究对象中五种最主要的血管疾病（疾病（A A组）和恶性肿瘤（组）和恶性肿瘤（B B组）的死因组）的死因年龄标准化死亡率年龄标准化死亡率肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病高血压高血压吸烟吸烟高脂血症高脂血症发生率迅速增加发生率迅速增加 高血压高血压-DM高危因素？高危因素？-DM前期？前期？ DM与高血压共存的机制与高血压共存的机制遗传共同内在联系（肥胖、血脂异常）遗传共同内在联系（肥胖、血脂异常） 高胰岛素血症高胰岛素血症 长期高胰岛素血症及长期高胰岛素血症及 肥胖肥胖,SNS处于高度兴奋状态处于高度兴奋状态SNS激活组织激活组织RAS系统系统, 组织对组织对RAS的敏感性增高的敏感性增高 肾

12、脏病变肾脏病变 NE受体受体表达表达+ +糖尿病、高血压及其并发症糖尿病、高血压及其并发症ISR促使促使DM和高血压发生发展，两者共患率达和高血压发生发展，两者共患率达50-80%A , et al. Diabetologia, Jun 1998; 41(6): 694-700. WB Kannel et al. JAMA, May 1979; 241(19): 2035-8. INSIGHT试验：拜新同显著降低高血压患者糖尿病的发生0246P = 0.023利尿剂联合用药8拜新同拜新同患者百分数(%)Giuseppe Mancia,et.al. Hypertension. March.200

13、35.64.3ACEI, ARB 与传统用药相比与传统用药相比LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB与传统用药相比与传统用药相比NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB与与CCB 相比相比VALUE *0.5 1对新型降压药有利对新型降压药有利对传统降压药有利对传统降压药有利(* p=0.001 *)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;14532ACEI 与与 ARB预防预防DM可能机制可能机制Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol.

14、 2003;196:171-9AT1受体 一系列临床试验的荟萃分析结果提示，阻断一系列临床试验的荟萃分析结果提示，阻断RAS系统的药物如系统的药物如ACEI和和ARB与传统降压药物与传统降压药物B-受受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较，可使高血压患者体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较，可使高血压患者新发糖尿病的风险降低约新发糖尿病的风险降低约20% ，而钙拮抗剂可使，而钙拮抗剂可使这种风险降低约这种风险降低约16%。ARBs等抗高血压药物是否真的能够预防糖尿病？等抗高血压药物是否真的能够预防糖尿病？是否存在是否存在B-受体阻滞剂和利尿剂以外的更重要的受体阻滞剂和利尿剂以外的更重要的危险因素？危险因素？用药物

15、预防糖尿病的这种努力是否值得？用药物预防糖尿病的这种努力是否值得？ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究，随访新发糖尿病亚组的研究，随访5.5年期间的新发生的年期间的新发生的1366例糖尿病患者进行多变量例糖尿病患者进行多变量回归分析。结果表明，回归分析。结果表明，NOD与与FPG、BMI、血清、血清甘油三酯和收缩期高血压的升高显著相关。甘油三酯和收缩期高血压的升高显著相关。 鼓励高血压患者通过改善不良的生活鼓励高血压患者通过改善不良的生活方式来预防糖尿病。方式来预防糖尿病。ASCOT-LLA研究结果研究结果012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（）

16、 阿托伐他汀 10 mg安慰剂p=0.000536% 3.3年年Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58ASCOT-LLA 研究结果研究结果p=0.0236阿托伐他汀 10 mg安慰剂01230.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率(%)27% 3.3年年Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58ASCOT LLA：结论结论对高血压对高血压伴胆固醇正常至轻度升高伴胆固醇正常至轻度升高者在降压者在降压基础上加基础上加阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/日日，显著降低显著降低CHD终点终点36

17、%显著降低次要终点中脑卒中显著降低次要终点中脑卒中(27%), 总心血总心血管事件和血管重建术管事件和血管重建术 (21%), 总总CHD事件事件 (29%)Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58提示：降压提示：降压+降脂获益很大降脂获益很大三、三、降压质量新概念降压质量新概念 1、降压效果、降压效果 2. 维持正常的血压昼夜节律维持正常的血压昼夜节律 3. 有效抑制血压的有效抑制血压的“晨峰晨峰”现象现象 4. 缩小血压变异缩小血压变异 5. 有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压在在ACTION研究中研究中,尽管硝苯地平控释片与安慰剂尽管硝苯地平控

18、释片与安慰剂相比收缩压多降低了相比收缩压多降低了6 mmHg,但却不能显著减少但却不能显著减少冠心病患者的一级疗效终点冠心病患者的一级疗效终点(复合心血管不良事复合心血管不良事件件)。而随后的。而随后的CAMELOT研究结果则显示研究结果则显示,氨氯氨氯地平与安慰剂相比收缩压多降低地平与安慰剂相比收缩压多降低4.8 mmHg,却可却可以显著减少以显著减少31%的主要心血管不良事件的主要心血管不良事件(P=0.003)。1、降压效果、降压效果:良好的降压效果是患者良好的降压效果是患者获益的基本前提与重要保障。获益的基本前提与重要保障。早期血压早期血压达标达标是所有终点事件的重要是所有终点事件的重

19、要预测因素预测因素, ,早期持续平稳降压对远期获早期持续平稳降压对远期获益非常重要益非常重要 VALUE:初期血压控制与主要终点的关系初期血压控制与主要终点的关系Time Interval(months)Overall study36482436122461203Study endFavours amlodipine1.02.00.5PRIMARY ENDPOINT Odds Ratios and 95% CIsSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.2362.3Favours valsartan4.0在在VALUE研究中，治疗的最初研究中，治疗的最初6个月，氨氯地平个月，氨氯地

20、平组血压降低程度高于缬沙坦组，血压较低的氨氯组血压降低程度高于缬沙坦组，血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。地平组心血管事件发生率更低。INVEST血压达标与终点事件发生关系血压达标与终点事件发生关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086420随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001患者总数（n） 3838 3757 6664 8316一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）25% 25%至50% 50%至75% 75% VALUE ， INVEST 研究表明，在一般

21、人群中，研究表明，在一般人群中，血压低于血压低于140/90mmHg的患者心血管事件显著低的患者心血管事件显著低于血压为控制者。于血压为控制者。来自我国的来自我国的FEVER研究表明，血压降到研究表明，血压降到138.1/82.3mmHg和和141.6/83.9mmHg的患者比，的患者比，其中风、冠脉事件和心血管死亡率降低了其中风、冠脉事件和心血管死亡率降低了28% 。对于糖尿病以及那些有相关临床疾病（脑卒中、对于糖尿病以及那些有相关临床疾病（脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高危患者，目标血压应至少降至危患者，目标血压应至少降至130/

22、80mmHg以下。以下。多项临床研究表明多项临床研究表明（PROGRESS,EUROPA,ACTION,CAMELOT)，对于合并心血管病的患者，血压越低（对于合并心血管病的患者，血压越低（SBP甚至甚至达到达到120mmHg），其心血管事件的发生率越低。），其心血管事件的发生率越低。2. 2. 维持正常的血压昼夜节律维持正常的血压昼夜节律: :血压的昼夜节律性血压的昼夜节律性与患者靶器官损害及心血管事件发生危险密切相与患者靶器官损害及心血管事件发生危险密切相关。夜间血压下降幅度过小关。夜间血压下降幅度过小( (不足不足10%)10%)或过多或过多( (超超过过20%)20%)时时, ,靶器官

23、受损的危险性均有所增加。靶器官受损的危险性均有所增加。3. 有效抑制血压的有效抑制血压的“晨峰晨峰”现象现象VALUE研究中研究中 (ABPM)亚组分析表明亚组分析表明,每日每日1次清次清晨服药时晨服药时,氨氯地平与缬沙坦在服药前最后氨氯地平与缬沙坦在服药前最后4小时小时时段内的降压作用显著不同时段内的降压作用显著不同,前者比后者可使血压前者比后者可使血压多下降多下降2.7 mmHg。由于氨氯地平在清晨时段有。由于氨氯地平在清晨时段有更好的降压作用更好的降压作用,因此可更有效地抑制血压晨峰因此可更有效地抑制血压晨峰,进而降低该时段内心血管事件的发生危险进而降低该时段内心血管事件的发生危险,这可

24、能这可能是导致是导致VALUE研究中两个治疗组心血管终点事件研究中两个治疗组心血管终点事件差异的原因之一差异的原因之一。 4. 缩小血压变异缩小血压变异:血压变异性增高时血压变异性增高时,靶器官损害靶器官损害发生率显著增加。初步的研究发现发生率显著增加。初步的研究发现,应用长效降压应用长效降压药物药物(特别是长效钙通道阻滞剂特别是长效钙通道阻滞剂)可能有助于缩小可能有助于缩小血压变异。血压变异。5. 有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压:与肱动脉血压相比与肱动脉血压相比,中心中心动脉压与靶器官损害的关系更密切。动脉压与靶器官损害的关系更密切。肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉和中心动脉收缩压ASCO

25、T-CAF研究研究肱动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=0.7(-0.4,1.7)mm Hg133.9133.2以氨氯地平为基础以氨氯地平为基础以阿替洛尔为基础以阿替洛尔为基础P=.07125.5121.2115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压中心动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=4.3(3.3,5.4)mm Hg时间时间(年年)ASCOT-CAFEASCOT-CAFE研究：研究：CCBCCB与与ACEIACEI的联合应用的联合应用引出引出“降压质量降压质量”的新概念的新概念 ，认为降低中心动脉压认为降低中心动脉压才是才是“降压质量高降压质量高”4、联合

26、用药的新思路降压治疗的主要获益缘自降低血压本身而非降压降压治疗的主要获益缘自降低血压本身而非降压药物。药物。要使血压降至目标水平，大多数患者需要用两种要使血压降至目标水平，大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压的观念已经过时的观念已经过时单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗在在UKPDS,ABCD,HOT,MDRD和和AASK这这5项研项研究中，为了使血压达标，患者平均使用了究中，为了使血压达标，患者平均使用了3.2种种不同种类的降压药物。不同种类的降压药物。对于血压为对于血压为2级或级或3级，或者总体心血管风险高或级，或者总体

27、心血管风险高或极高的患者，最好选择极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用种药物低剂量联合应用作为启示治疗，若仍未得到控制，则需要联合作为启示治疗，若仍未得到控制，则需要联合3种或种或3种以上的药物。种以上的药物。药物联合治疗的优点药物联合治疗的优点联合治疗时，两种药物可使用小剂量，可能避免联合治疗时，两种药物可使用小剂量，可能避免应用单药全剂量时出现的不良反应，应用单药全剂量时出现的不良反应，对于血压非常高或者靶器官损伤的患者，联合治对于血压非常高或者靶器官损伤的患者，联合治疗可以避免反复寻找有效单药治疗的徒劳；疗可以避免反复寻找有效单药治疗的徒劳；两种药物的复方制剂，简化治疗并提高了治疗

28、的两种药物的复方制剂，简化治疗并提高了治疗的依从性；依从性；联合两种药物治疗，可使患者血压尽早达标。联合两种药物治疗，可使患者血压尽早达标。现有临床试验结果支持降压药的组合现有临床试验结果支持降压药的组合利尿药和利尿药和ACEI或或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和B阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂a阻滞剂和阻滞剂和B阻滞剂阻滞剂利尿药和利尿药和B阻滞剂阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a2受体受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与与ARB。 许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。降压药物的降压药物的联合治疗联合治疗Thiazide dlureticsB-blockersAngiotensin receptor antagonistsACE inhibitorsa-blockersCalcium antagonists在在INVEST试验中试验中,在那些基线状态时没有