骨科疑难病例讨论

1、脊髓损伤护理管理2016年2月28日骨科中心重症医学科神经内科护理疑难病例讨论Part 1234疾病相关知识疾病相关知识病史介绍及护理疑难点病史介绍及护理疑难点相关专科护理难点相关专科护理难点康复护理康复护理Part 1疾病相关知识 脊髓的结构脊髓的结构细细的管束状神经结构，位于椎管内。细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长全长40-45cm，相当椎骨的，相当椎骨的2/3是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（锥形，以终丝终止于第一腰椎（ 初生儿初生儿平第三腰椎）平第三腰

2、椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出神经根支配上），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰肢；腰膨大（腰1-骶骶2），发出神经根支），发出神经根支配下肢配下肢六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共脊髓自上而下共31对脊神经分布到全对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈颈8、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾1脊髓

3、的结构脊髓的结构脊髓节段脊髓节段与同序数椎骨对应关系与同序数椎骨对应关系C1-C4C1-C4与同序数椎骨同高与同序数椎骨同高C5-T4C5-T4比同序数椎骨高比同序数椎骨高1 1个椎骨个椎骨T5-T8T5-T8比同序数椎骨高比同序数椎骨高2 2个椎骨个椎骨T9-T12T9-T12比同序数椎骨高比同序数椎骨高3 3个椎骨个椎骨L1-5L1-5平对第平对第10101212胸椎体胸椎体S1-CoS1-Co平对第平对第1 1腰椎体腰椎体脊髓的结构脊髓的结构传导：传导：脊髓脊髓是脑与周围神经联是脑与周围神经联系的桥梁，具有传系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯导功能。大脑到躯干、四肢及大部分干、四肢及大部分

4、内脏的各种刺激内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成可完成一些简单的反射活一些简单的反射活动，如膝跳反射、动，如膝跳反射、跟腱反射等。跟腱反射等。脊髓的功能脊髓的功能 分分 类类按病理改变分类：按病理改变分类：脊髓震荡脊髓震荡脊髓休克脊髓休克马尾神经损伤马尾神经损伤按损伤程度分类：按损伤程度分类： 完全性：在脊髓损伤平面以下完全性：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功至最低位骶段，感觉、运动功能的完全消失。能的完全消失。 不完全性：骶段保留部分感觉不完全性：骶段保留部分感觉或或/ /和运动功能和运动功能. .（骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜连接处（骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜连接处

5、或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）自主收缩）是指由于外伤或疾病等因素引起的是指由于外伤或疾病等因素引起的脊髓脊髓结构和功能结构和功能的损害，导致损伤水平以下的损害，导致损伤水平以下运动、感觉运动、感觉和自主神经功能障碍和自主神经功能障碍。指指X X片上无骨折脱位，而患者片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征，是由自身颈椎却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征，是由自身颈椎的发育、退变等为基础，外伤作用引起的一种脊髓损伤的发育、退变等为基础，外伤作用引起的一种脊髓损伤性疾病。性疾病。定定 义义 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损

6、伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常肌力的分级肌力的分级 0 0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉

7、完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心引力，故不能抬起，但不能对抗地心引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力 ，运动自如，运动自如截瘫指数截瘫指数表示功能表示功能部分丧失部分丧失 功能完全功能完全正常或接正常或接近正常近正常 表示功能表示功能完全丧失完全丧失或接近完或接近完全丧失全丧失 012Part 2病史介绍 姓名：冯* 性别：男 年龄：4

8、2岁 职业：农民 患者7小时前从车上摔下，当时感觉头颈部疼痛伴四肢感觉、活动消失，伤后无昏迷，非喷射性呕吐3次，为胃内容物，伴胸痛，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腰痛，遂至我院就诊。我院急诊行上腹部、胸部、颅脑、颈椎CT检查。一一 一般资料一般资料诊 断:1、无骨折脱位型颈脊髓损伤（ASIA A级）2、C3右横突骨折3、胸部闭合性损伤4、脑梗塞生命体征36.8T92次/分P14次/分R 131/74mmHgBP100%SPO2二二 入院体征入院体征三三 相关检查：相关检查：CTCT检查结果：检查结果：1、双侧基底节腔隙性脑梗塞、双侧基底节腔隙性脑梗塞2、脑萎缩及脑白质疏松、脑萎缩及脑白质疏松3、双

9、侧上颌窦及筛窦炎症、双侧上颌窦及筛窦炎症4、C3右侧横突孔骨折右侧横突孔骨折5、颈椎退行性改变、颈椎退行性改变6、双肺多发渗出及条索灶，考虑肺挫裂伤、双肺多发渗出及条索灶，考虑肺挫裂伤7、双侧胸膜肥厚、双侧胸膜肥厚8、脂肪肝、脂肪肝三三 相关检查：相关检查：MRIMRI、X-RayX-Ray检查结果：检查结果：1、C3-4段颈髓斑块状异常信号，考段颈髓斑块状异常信号，考虑为脊髓损伤虑为脊髓损伤2、C3右侧横突孔骨折（结核右侧横突孔骨折（结核CT片）片）3、C3/4-C5/6椎间盘突出并双侧椎椎间盘突出并双侧椎间孔及椎管狭窄间孔及椎管狭窄4、颈椎退行性改变、颈椎退行性改变三三 相关检查：心电图、

10、肌电图相关检查：心电图、肌电图心电图：心电图：1、窦性心律、窦性心律2、左心室肥厚、左心室肥厚3、ST-T改变改变肌电图：肌电图：1、双上肢体感诱发电位：双上肢异常、双上肢体感诱发电位：双上肢异常（深感觉传导障碍）（深感觉传导障碍）2、双上肢体感诱发电位：双上肢异常双上肢体感诱发电位：双上肢异常（深感觉传导障碍）（深感觉传导障碍）三三 相关检查：血红蛋白相关检查：血红蛋白结果提示：轻度贫血结果提示：轻度贫血。三三 相关检查：相关检查：C C反应蛋白反应蛋白C反应蛋白升高程度与感染呈正相关！反应蛋白升高程度与感染呈正相关！正常范围：正常范围：0-100-10三三 相关检查：痰培养相关检查：痰培养

11、结果提示：鲍曼不动杆菌感染，无耐药。结果提示：鲍曼不动杆菌感染，无耐药。 体温变化趋势体温变化趋势 体温变化趋势体温变化趋势 体温变化趋势体温变化趋势三三 相关检查：生化相关检查：生化结果提示：低蛋白血症结果提示：低蛋白血症三三 相关检查：生化相关检查：生化电解质结果提示：低钠、低钙电解质结果提示：低钠、低钙三三 相关检查：相关检查：D-D-二聚体二聚体结果提示：有深静脉血栓潜在风险。结果提示：有深静脉血栓潜在风险。四四 专科情况专科情况骨科骨科查体：脊柱生理曲度消失，局部压痛，肌肉痉挛，C3椎旁压痛叩击痛阳性，双肩部感觉麻木，双侧肘外侧以下感觉消失腹壁反射未引出，提睾反射未引出，肛门指检括约

12、肌无收缩力双侧肱二头肌及肱三头肌肌力0级，手腕背伸肌力及手内在肌力0级双下肢肌力0级，肌张力未见异常，浅感觉消失膝反射及跟腱反射未引出，病理反射未引出颅脑CT检查示：脑梗塞患者家属主诉：患者偶有胡言乱语查体：生命体征正常，神志清楚，对答确切四四 专科情况专科情况神经内科神经内科患者于2016-01-30 22:45出现Bp SPO2,请重症医学科、耳鼻喉科会诊，予气管切开、球囊辅助呼吸、抗休克等治疗，Bp、SPO2、R、HR逐渐回升。因患者病情危重，需呼吸机辅助通气，经重症医学科会诊于2016-01-31 01:50转重症医学科治疗。经重症医学科专科治疗后，患者Bp、SPO2 情况尚可，其他生

13、命体征平稳，经我中心医生会诊后于2016-02-04 18:00转入脊柱外科治疗。转入时患者呈嗜睡状态，气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min），双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。于2016-02-05 04:40患者出现呼之不应，瞳孔对光反应迟钝，SPO2 持续下降。SPO2 39% P51次/分 R8次/分 Bp 70/42mmHg，请重症医学科急会诊后，予呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压。四四 专科情况专科情况重症医学重症医学科科 入院后五五 诊疗过程诊疗过程 手术 术后病情变化患者目前情况：呼吸机脱机训练，多巴胺维持血压，胃肠外营养项肠内营养过渡患者目前情况：呼吸机脱机训练，多

14、巴胺维持血压，胃肠外营养项肠内营养过渡六六 医疗会诊与处置医疗会诊与处置p 2016-1-26 神经内科会诊意见： 患者偶有胡言乱语，会诊建议：患者有颅骨牵引，暂不宜行DWI检查，若仍烦躁可行CT检查。p 2016-1-30 呼吸内科会诊意见： 患者术后发热，偶有咳嗽，SPO2低，会诊考虑肺部感染，建议查床边B超、痰培养，抗感染、化痰治疗，动态复查血气。遵照执行。p 2016-1-30 23:20 重症医学科急会诊 患者病情危重，考虑高位颈脊髓损伤 中枢性呼吸循环衰竭 肺部感染，会诊建议立即行气管插管或切开，球囊辅助呼吸，予多巴胺泵入、查血气分析。p 2016-1-31 00:16 耳鼻喉科急

15、会诊 床边紧急行气管切开，过程顺利。p 2016-1-31 00：55 转重症医学科继续治疗p 2016-2-4 由重症医学科转入中心脊柱外科继续治疗p 2016-2-5 04:40 重症医学科急会诊 患者出现呼之不应，瞳孔对光反应迟钝，SPO2持续下降，SPO239%，P51次/分，R8次/分，BP70/42mmHg，会诊建议：呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压，注意气道护理。p 2016-2-5 营养科会诊 患者生化结果回报低蛋白血症，禁食状态，会诊建议：静脉营养治疗，密切监测肝肾功能电解质。p 2016-2-5 胃肠外科会诊 患者体查腹胀，肠鸣音弱，会诊建议：无手术指征，继续胃肠减压、灌肠处

16、理。p 2016-2-5 消化内科会诊 会诊建议：继续胃肠减压、灌肠处理。六六 医疗会诊与处置医疗会诊与处置p 2016-2-5 心内科急会诊 患者静脉微量泵入多巴胺维持血压，今日晚间血压逐渐升高，停用多巴胺后，观察血压继续升高，已达190/120mmHg，会诊意见：硝酸甘油稀释微量泵入，视血压调节。p 2016-2-6 耳鼻喉科会诊 患者气管切开处有渗液，会诊：予以换药，调整气管套管绳子紧张度。p 2016-2-7 重症医学科会诊 患者血气分析结果提示：呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒，会诊建议：调整呼吸机参数，减少CO2潴留，补钾，维持内环境稳态。p 2016-2-10 呼吸科会诊 患者高热，痰

17、培养：鲍曼不动杆菌，会诊意见：不排除感染，依细菌培养+药敏看结果选用药物抗感染治疗。六六 医疗会诊与处置医疗会诊与处置p 2016-2-10 耳鼻喉科会诊 患者已行气管切开治疗，填塞纱布止血，会诊处理：取出碘仿纱布条3块，颈前切口清创缝合4针，约1周后创口拆线，预防创口感染。p 2016-2-12 内分泌会诊 患者尿量多，会诊意见：不排除尿崩症，建议精确监测尿量，患者病情允许适当减少输液量。p 2016-2-12 神经内科会诊 患者尿量多，会诊考虑与下行神经传导速性损伤相关，建议继续营养神经，20%甘露醇125mlQ12h减轻缺血性水肿。p 2016-2-14 重症医学科会诊 血气分析结果大致

18、正常，建议调整呼吸机参数，间断停用呼吸机锻炼自主呼吸能力，注意复查血气分析。六六 医疗会诊与处置医疗会诊与处置p 2016-2-18 营养科会诊 患者已行静脉营养治疗10余日，会诊建议：可开始进半流质饮食，调整静脉治疗方案，增加肠内营养用量。六六 医疗会诊与处置医疗会诊与处置七七 病情转归病情转归清醒状态腹胀已消退腹泻，做好肛周护理进行呼吸机脱机训练，气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min）低蛋白血症已纠正，继续静脉营养，向肠内营养过渡四肢仍然无感觉无运动，需后期康复心电监护仪监测生命体征心率已调整为70次/分左右继续多巴胺双泵维持血压 神志：患者呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光

19、反射灵敏管路：切管切开处敷料清洁干燥 气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min） 胃管、深静脉置管、尿管 固定好生命体征：T37.3 P72次/分 R20次/分 BP124/76mmHg 八八 护理查体护理查体 九九 主要护理问题主要护理问题九九 主要护理问题主要护理问题十十 护理对策护理对策1234观察呼吸观察呼吸频率、节频率、节律、律、SPO2,SPO2,配合医生配合医生行气管切行气管切开，予机开，予机械通气。械通气。密切观察密切观察BPBP变化，变化，遵医嘱补遵医嘱补液、使用液、使用血管活性血管活性药物。药物。保持呼吸保持呼吸道畅，及道畅，及时吸尽分时吸尽分泌物泌物 ，注意气道注意气道湿化。

20、湿化。监测体温监测体温变化，遵变化，遵医嘱予以医嘱予以药物降温药物降温及物理降及物理降温。温。5调整营养调整营养液鼻饲的液鼻饲的温度、速温度、速度，少量度，少量多次服用，多次服用，加强无菌加强无菌操作操作6789遵医嘱予遵医嘱予以静脉营以静脉营养，腹胀养，腹胀缓解后及缓解后及时向肠内时向肠内营养过渡。营养过渡。 做好气管切做好气管切开、机械通开、机械通气、各种留气、各种留置管道的护置管道的护理，遵医嘱理，遵医嘱及时给予抗及时给予抗生素抗感染。生素抗感染。遵医嘱经鼻遵医嘱经鼻饲及经静脉饲及经静脉补钠，静脉补钠，静脉补钙，及时补钙，及时采集血标本采集血标本送生化检查。送生化检查。心理护理：心理护理

21、：引导病人引导病人正视伤残正视伤残现实，建现实，建立良好的立良好的护患关系护患关系 。十十 护理对策护理对策（一）病人因脊（一）病人因脊髓损伤后不易翻髓损伤后不易翻身身 与与 长时间皮长时间皮肤受压易发生压肤受压易发生压疮之间的矛盾疮之间的矛盾疑难点疑难点（三）病人气道及口（三）病人气道及口腔内分泌物多腔内分泌物多 与与 病病人脊髓损伤后呼吸肌人脊髓损伤后呼吸肌麻痹呛咳反射消失不麻痹呛咳反射消失不能有效咳嗽清理呼吸能有效咳嗽清理呼吸道之间的矛盾道之间的矛盾 十一十一 护理疑难点护理疑难点（二）病人因脊（二）病人因脊髓损伤后肠道功髓损伤后肠道功能紊乱导致腹胀能紊乱导致腹胀 与与 营养不足之营养不

22、足之间的矛盾间的矛盾 解决矛盾（一）解决矛盾（一） 的措施的措施1持续使用气床垫防压疮持续使用气床垫防压疮间歇性使用枕头抬高臀部、背部透气间歇性使用枕头抬高臀部、背部透气保持床单元清洁、平整汗湿的床单应及时更换保持床单元清洁、平整汗湿的床单应及时更换 4 枕部使用海绵垫，后颈托固定，颈部两侧用沙袋固枕部使用海绵垫，后颈托固定，颈部两侧用沙袋固定，背部垫水垫。使用各种护理用具保持肢体功能定，背部垫水垫。使用各种护理用具保持肢体功能位位 加强病人营养加强病人营养 新进展、新业务新进展、新业务乳胶制作成的乳胶床垫具有高弹性高弹性，可以满足不同体重人群的需要，其良好的支撑力能够适应睡眠者的各种睡姿。乳

23、胶床垫接触人体面积比普通床垫接触人体面积高出很多，能平均分散人体重量的承受力，具有矫正不良睡姿功能，更能抑制病菌、螨虫滋生。天然乳胶床垫有几千个细小网状结构的排气孔排气孔，这些孔能够排出人体排出的余热与潮气，也可促自然通风,提供最好的天然空调系统。乳胶床垫的另一大特点是无噪音，无震动，有效提高睡眠质量，透气性较好，其市场价格比较高。解决矛盾（二）解决矛盾（二） 的措施的措施 解决矛盾（三）解决矛盾（三） 的措施的措施 ，注意吸痰顺序，注意吸痰顺序 Part 3 相关专科护理难点护理难点 1呼吸机相关性肺炎的预防重症医学科重症医学科Part 3 相关专科护理难点护理难点 2脑梗塞的护理干预神经内

24、科神经内科Part 4康复护理脊髓损伤水平与功能预后脊髓损伤水平与功能预后损伤水平 最低位有功能肌肉 活动能力 生活活动能力 C45 膈肌,斜方肌,三角肌,肱二头肌 电动、特制轮椅驱动 完全依赖 C6 胸大肌轮椅驱动 中度依赖 C7T1 肱三头肌 轮椅实用 大部自理T6 上部肋间肌、上部背肌 用连腰带的支架、扶拐步行 大部自理 T12 腹、胸、背肌 带短腿支架、扶手杖 基本自理 L4 股四头肌 步行，不用轮椅 基本自理 锻炼方法锻炼方法 截瘫患者由于长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌肉瘫痪，肌力下降，肌肉萎缩，为了进行整体锻炼达到离床练站、走或者在能走之后使进一步提高，都需要在早期进行床上的肢体、

25、腰、背、腹等肌肉的锻炼。患者功能锻炼过程中有关的几组肌群中，起止于骨盆诸肌肉的锻炼是康复的主要方面。应当积极加强锻炼。一一 床上锻炼床上锻炼（一）整体锻炼 1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练坐、站、走打基础。 2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作；俯卧时练习屈、伸膝动作。3、腹部肌肉锻炼： 床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆。4、练习左右翻身；5、练习俯卧背屈 床上锻炼床上锻炼（二）锻炼“坐” 1、锻炼程序： 卧床- 靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。 2、保护方法：

26、 （1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体的角度逐渐升高到70-90度。 （2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平，以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的发生。 （3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，应用小棉垫垫起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。 床上锻炼床上锻炼离床锻炼离床锻炼由于患者长期卧床，已不适应坐、站、走等突然的体位改变，因而必须做好床上锻炼的准备工作，为练站、走等离床锻炼打好基础。在瘫痪肢体随意运动没有恢复以前

27、，患者要依靠辅助工具进行锻炼，开始往往是以上带下，以健带患（多为提骨盆步态）。因此在锻炼时不仅要注意脊髓损伤平面以下瘫痪肢体运动的改善，而且更要重视带动瘫痪肢体健康部位肌力的加强。如腰部、膝部肌肉，特别是起止于骨盆等肌群肌力的加强，对保持身体平衡、带动患肢，对练站、练走都是很重要的。（一）锻炼“站”1、锻炼程序： 离床锻炼离床锻炼 保护：（1）开始练习扶物靠站时，足跟距离墙壁约8-10厘米，两足的间距与肩宽相等，肩、髋、踝三点成一条与地面垂直线，以防膝后弓。（2）练靠站时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软打弯而摔倒。保护的方法用手推双膝或挡木板拴横带皆可。（3）为选用横带护膝法时，横带可以逐渐

28、升高，以增强膝部力量的锻炼。（4）练习悬空站时，要特别注意臀部和膝部的保护。离床锻炼离床锻炼（二）锻炼“走” 1、锻炼程序： 扶双杠走-扶拐护膝走-扶双拐走-扶双棍走-扶单棍走-自走离床锻炼离床锻炼2、配合运动：（1）扶双杠左、右侧横走。（2）扶床头或双杠练习蹲站动作。（3）在床边练习坐、站动作。（4）用拐或棍练习蹲、站动作。（5）用拐或棍练习单侧腿的动作。（6）床边坐，双腿、单腿负重（于踝部）练习抬腿。 离床锻炼离床锻炼 3、保护： （1）提腰：适于开始练走阶段，提腰的目的是协助病人迈步，并能起保护作用，防止摔倒。 双手提腰法：护理员在病人身后用两手抓住病人腰带，掌心向上。病人迈左腿时，护理

29、员左手协助病人提起左侧腰胯，右手顶住病人腰部，同样，迈右腿时，右手提腰，左手顶住腰部。 单手提腰法：护理员用一手抓住病人腰带。病人迈左腿时，手向右旋转，将病人左侧腰胯提起，并可用腿顶住病人左腿协助迈步。同样，迈右腿时，手向左旋转，提右腰，顶住右腿协助迈步。离床锻炼离床锻炼提提 腰腰（2）扶腰：适于练走比较稳定阶段，护理员用手扶住病人腰带或衣服，以解除病人胆怯心理，起到保护作用。（3）推膝：病人稍有膝软，但可不用绑竹板，此时，为协助练走，护理员可蹲在病人前面，用两手轻轻推住病人两膝，随着病人向前迈步而向后移行，防止病人膝部打弯。（4）护行：病人扶拐、扶棍行走比较稳定时，护理员不应远离病人，仍应紧

30、跟病人身后，虽然放手，但不放眼，密切注意，防止摔倒。离床锻炼离床锻炼辅助工具的使用辅助工具的使用 一、竹板 适用于损伤部位较高，痉挛比较严重和腰、胯、膝均无力者。 使用方法：竹板宽10-15厘米，长50-60厘米，放在膝关节后面，用裹腿缠好（板的上端稍偏腿外侧，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量带动膝部时，可逐步改为拉绳法。二、拉绳法 膝部拉绳法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髌骨部位，四角系绳，由护理员在病人身后牵拉，用力不可过大，以免影响迈步。 踝部拉绳法：有足下垂者，可用一无弹性之小绳，一端固定于鞋底脚尖，另一端拴在小腿或腰带上，纠正足下垂。拉绳法拉绳法Thank you for y

31、our attention.感谢您的关注与支持！呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管4872h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。1.口咽部及胃内容物的误吸。2.免疫功能降低。3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物逆流，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。4.呼吸机管路的污染。5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作 ,人员流动没有限制，吸痰管、 鼻胃管都可能成为感染源。6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占 30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰 ,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意 ,