第四篇消化系统疾病急性胰腺炎

1、 黑龙江中医药大学附属二院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属二院肝脾胃科 第四篇 消化系统疾病 第十八章急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 急性胰腺炎是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 概 述 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科临床以急性上腹痛、恶心、呕

2、吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点 病变轻重不等，分轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科病因病因v胆道疾病v胰管阻塞v大量饮酒和暴饮暴食v手术与创伤v内分泌与代谢障碍v感染v药物v其他 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附

3、属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流 胆酸高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠感染 细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明 Gastroenterology department l

4、earning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 v 胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在v 酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中v 胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶v 胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活v 胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压v Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v 发病

5、基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质v 机制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化发病机制 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&BA&B 胆酸胆酸 （间质型）（间质型） 缓激肽缓激肽, ,激肽激肽 弹

6、性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂, , 溶血脑磷脂溶血脑磷脂 （坏死型）（坏死型） 血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科重型急性胰腺炎的临床病理生理 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃

7、科病 理v 急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血v 急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科临床表

8、现腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管 阻塞或伴胆囊炎胆石症 部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样 时间：轻症35天，重症时间更长v恶心、呕吐及腹胀v发热：多数低、中度发热，坏死高热症状 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血v水电解质及酸碱平衡紊乱v其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病 Gastroenterology department learning for

9、um 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科体征v轻症急性胰腺炎腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少v重症急性胰腺炎体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况： Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v 腹膜炎三联征v 麻痹性肠梗阻v 腹水征(血性，淀粉酶升高）v Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色v Cullen征：脐周围皮肤青紫v 腹部触及包块：脓肿或假囊肿v

10、黄疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭v 手足搐搦:（低钙血症） Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v腹膜是衬贴于腹、盆壁内面和覆盖于腹盆腔各脏器的表面的浆膜。腹膜是人体内面积最大和配布最复杂的浆膜，由间皮和少量的结缔组织构成，薄而光滑。 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v壁腹膜衬贴于腹、盆壁内面的腹膜覆盖脏腹膜脏器表面的腹膜。v腹膜腔壁腹膜和脏腹膜互相移行

11、，形成一个不规则的潜在间隙.v男性腹膜腔完全密闭，与外界不通；女性腹膜腔可经输卵管、子宫和阴道通外界，故女性生殖道感染可扩散至腹膜腔，发生盆腔炎和腹膜炎 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v腹腔与腹膜腔是两个完全不同的概念。腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁和膈围成的腔。而腹膜腔则是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙。实际上，腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江

12、中医药大学附属第二医院肝脾胃科v腹膜对脏器具有支持、固定、保护和防御功能。正常情况下，腹膜可分泌少量浆液，以湿润脏器并减少脏器之间或脏器与腹壁之间的摩擦。另外，腹膜还具有很强的吸收能力，使腹膜分泌的浆液不断更新，保持动态平衡。腹膜各部的吸收能力有所不同，一般认为，腹上部的腹膜吸收能力较强，而下部的吸收能力则较差。因此，腹膜炎和腹腔手术后的患者多采取半卧位，以减少对腹膜渗出液和毒素的吸收。 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科二、腹膜与腹盆腔脏器的关系二、腹膜与腹盆腔脏器的关

13、系v脏腹膜构成多个脏器的外膜，但各脏器表面的被覆情况不全一样。根据腹膜包被脏器的程度不同，可将腹、盆腔脏器分为三类。（一）腹膜内位器官是指脏器表面均被腹膜包被的器官。如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。腹膜内位器官一般活动性较大。（二）腹膜间位器官是指脏器表面大部分被腹膜包被的器官。如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上部、膀胱和子宫等。（三）腹膜外位器官亦称腹膜后位器官，是指仅有一面被覆腹膜的器官。如十二指肠的降部和水平部、胰、肾上腺、肾、输尿管及直肠下部等。 Gastroenterology department learning forum 黑龙

14、江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology departme

15、nt learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科并发症v局部并发症: 脓肿 23周 假性囊肿 34周 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v全身并发症 多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓形成急性肾功衰：1/4，死亡率达80原因：低血容量、休克和微循环障碍心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病变） Gastroen

16、terology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科败血症及真菌感染DIC胰型脑病慢性胰腺炎和糖尿病 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科实验室和其他检查 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v 血清脂肪酶测定：2472h，1.5U，持续710天，回顾诊断v 生化检

17、查： 血糖血糖，10mmol/L10mmol/L反映胰腺坏死反映胰腺坏死 TBILTBIL、ASTAST、LDH LDH ALB ALB 示预后不良示预后不良 低钙血症：低钙血症： 2mmol/L, 2mmol/L,坏死型坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果）高甘油三酯血症（病因，后果） 低氧血症低氧血症 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科影像学检查影像学检查v腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征v胸片：炎症、积血、肺水肿vCT、增强CT 意义：对诊断，鉴

18、别诊断和评估病情程度有意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值价值 CTCT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润胰周浸润 增强增强CTCT清楚显示胰腺坏死区域、范围清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值早期识别及预后判断有实用价值 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医

19、院肝脾胃科急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v A级：正常胰腺 v B级：胰腺肿大v C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织v D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙v E级：渗液超过两个

20、间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达3050v 增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎Balthazar及Ranson CT诊断标准 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科B超是直接、非损伤性诊断方法SAP呈低回声或无回声，亦可见强回声假性囊肿无回声，cm，检出率96%胰腺脓肿诊断也有价值超声诊断 Gastroenterology depa

21、rtment learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科诊断标准水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B 超、CT重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：v器官衰竭v局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿v临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药

22、大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科器官衰竭v休克收缩压177mol/Lv胃肠出血500ml24hvDICv低钙血症 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科鉴别诊断v消化性溃疡穿孔v胆石症和急性胆囊炎v急性肠梗阻v心肌梗死 v肾绞痛v阑尾炎 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科治 疗内科治疗原则减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我

23、消化 防治各种并发症的出现 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科一、水肿胰腺炎治疗措施一、水肿胰腺炎治疗措施v卧床休息卧床休息v禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压v补液（液体量约补液（液体量约3000ml3000ml包括糖，盐，电解质，维包括糖，盐，电解质，维生素生素) )v止痛止痛v抑制胃酸、胰液分泌抑制胃酸、胰液分泌v监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B B超，超，CTCT Gastroenterology departmen

24、t learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌（二）减少胰腺外分泌v禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌泌v抗胆碱药抗胆碱药vH H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达防止急性胃黏膜病变（高舒达 奥美拉唑）奥美拉唑）二、重症胰腺炎治疗二、重症胰腺炎治疗 Gastroenterology department learning

25、forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科v生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率 此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善宁：100g iv, 2550g/h维持 施他宁：250g iv, 250g/h维持（三）维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科（四）营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持

26、1、 完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科 肠内

27、营养（肠内营养（ENEN） 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由正常范围，肠麻痹解除，即应由TPNTPN向向ENEN过渡过渡1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径 （1 1）经鼻胃管和鼻肠管）经鼻胃管和鼻肠管 （2 2）经胃造瘘和空肠造瘘）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养目前强调尽早肠内营养 Gastroenterology department learning forum 黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科黑龙江中医药大学附属第二医院肝脾胃科（五）抗生素选择（五）抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑（六）改善胰腺的微