糖尿病的口服药物治疗及饮食疗法

1、糖尿病 (DM)是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群。 作为一种常见病、多发病，其并发症多，对人体健康的威胁大。 DM 发病逐年增多，已成为世界上继肿瘤、心血管病后第三位严重的慢性病。糖尿病分为1型(胰岛素依赖性糖尿病)和2型(胰岛素非依赖性糖尿病)，其中2型糖尿病占90以上，良好的血糖控制可以减少糖尿病患者慢性并发症的发生,而口服降糖药是控制血糖的有效方法。近年来随着新药的不断开发、上市，口服降糖药的品种日益增多，现综述如下。 1. 磺脲类（SU） SU类主要降糖作用机制为：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，但不能刺激细胞合成胰岛素；减少肝脏对胰岛素的清除，增加周围胰岛素的浓度；改善

2、周围组织对胰岛素的敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合；增加肌肉细胞内葡萄糖的转运和糖原合成酶的合性，减少肝糖的产生，这些作用均有利于改善胰岛素抵抗和降低空腹高血糖。 SU类是目前临床应用最广泛的口服降糖药物类别之一。近40年来的临床应用表明，SU类药物降糖作用肯定，可作为非肥胖2型糖尿病的首选，主要适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意及轻、中度2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖降低，糖化血红蛋白（hbALC）水平降低1%-2%1。 最早使用的第一代SU类降糖药有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋黄己脲，因其作用时间长、易出现低血糖、毒副作用大，现临床上较少用。第二代SU类按其降糖作用

3、强弱依次为格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列波脲（克糖利）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。第二代比第一代作用强，而且耐受性好，广泛用于临床，除降糖作用外，还有减少血小板聚积，改善血粘度和微循环作用。其中，格列本脲降糖作用快、作用最强，但易出现低血糖，其代谢产物50%-55%经肾代谢，且仍有生物活性，肾功能不良者易致低血糖，因此老年DM患者应慎用；格列吡嗪为短效制剂，经肾排泄，低血糖反应较少；格列齐特除了降糖作用外还可减少血小板的聚集和降低血液粘滞度；格列喹酮能提高肾小球的滤过率，降低尿蛋白，降低血、尿2微球白蛋白（2-MG），还可改善肾血流量，其代谢产物无活性，95%由胆汁

4、排出，只有5%经肾排泄，故适用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者。第三代SU类代表为格列美脲，除了刺激餐后胰岛素的分泌、但空腹胰岛素水平增加不明显，还可增加葡萄糖转运蛋白的作用，该药用量少，降糖作用强且安全性大。Massi-Benedetti2综合全球格列美脲治疗经验，认为此药较少引起低血糖，体重增加也较少，适用于老年和肾功能不全患者，并认为本品对心肌缺血有保护作用。 临床上，2型糖尿病患者经饮食控制、运动、降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用SU类药物，对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病也有一定疗效；但对肥胖者使用SU类时，要特别注意饮食控制，使体重逐步下降，与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖

5、药联用较好。严重肝、肾功能不全、合并严重感染、创伤及大手术期间、糖尿病酮症、酮症酸中毒期间、糖尿病孕妇和哺乳期、对SU类过敏者禁用SU类药物。 SU类降糖药的主要副反应是低血糖，多半是因剂量过大，使用次数过多所致，尤其是老年患者。故SU类应从小剂量开始，逐渐增加剂量，餐前30min服。 总之，SU类药物耐受性好，胃肠反应、血液反应罕见，不到2的病人因不良反应而中断治疗，且其价格便宜，能使60%-70%的2型糖尿病患者的血糖得到很好的控制，临床广泛应用于轻中度的2型糖尿病病人。 2. 双胍类 双胍类降糖药为肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的首选药物。其作用机理为：增强外周组织（骨骼肌和脂肪组织）

6、糖的无氧酵解和糖的利用；抑制肠道葡萄糖吸收，有利于降低餐后高血糖；降低肝糖的异生和输出，有利于控制空腹血糖；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；还可降低甘油三酯和胆固醇及抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低血小板聚集。 双胍类降糖药有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍等制剂，前者因副作用多，易引起乳酸酸中毒，故临床现已较少使用；后者副作用少，只能降低升高的血糖，而对正常范围的血糖无影响，故临床应用安全可靠，与磺脲类降糖药合用可增强降糖效果而不增加药物副作用。由于二甲双胍吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，几乎全部经肾排出，故肾功能有损害的患者应禁用；另外，二甲双胍不刺

7、激胰岛素分泌，所以胰岛素缺乏者单用二甲双胍无效。 临床上，双胍类降糖药主要应用为：2型糖尿病单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，使病情稳定；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。当肝肾功能不全、心力衰竭、贫血、缺氧状态合并肿瘤、手术及酮症酸中毒、重症感染及应激状态下应禁用双胍类。 双胍类主要副反应以胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20。为避免这些副作用的发生，应指导患者从小剂量开始服用，逐渐增加剂量，最佳服用时间宜在餐中

8、或餐后服药，以减少胃肠道反应的发生。 3. -葡萄糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂是影响碳水化合物吸收的药物，主要降糖机制为：能抑制小肠刷状缘上各种-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢，其中对葡萄糖淀粉酶的抑制作用最强。 -葡萄糖苷酶抑制剂 代表药物有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。此类降糖药的特点主要是降低餐后血糖而对降低空腹血糖无作用、安全和不增加胰岛素的分泌，且在禁食状态下服用该类药不会降低血糖，主要用于单用磺脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者，或单独用于较轻的餐后血糖高者，临床上常常与 SU类、双胍类或胰岛素联合应用以较好地控制血糖。对

9、低体重、营养不良、患消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血、对孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童均不宜应用本药。 -葡萄糖苷酶抑制剂 主要副作用为胃肠道反应，具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。故 服药宜从小剂量开始，逐渐增量，最佳服药时间为进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。 4. 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类化合物（TZDs）通过增强胰岛素的作用，而促进外周组织对葡萄糖的利用，对胰岛素分泌无影响，可增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，增强内源性胰岛素的作用，从而达到降糖效果，被称为胰岛素增敏剂。TZDs为过氧化物酶增殖因子-活化因子受体（PPAR-）的配体，通过过

10、氧化物酶增殖因子激活位于肝脏、骨骼肌、脂肪组织等胰岛素靶器官上的受体，调控糖的产生、转运和调节胰岛素应答基因的转录，还可调控脂肪酸代谢，从而增加胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗，另外，TZDs还有降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平的作用。 研究证实，TZDs有治疗糖尿病、降低心血管疾病风险和降血脂作用，而不增加体重，不产生药物相关的低血糖3；此类药尚有降低尿蛋白含量、降压和降脂的作用，且可联合用药，有较好的耐受性。TZDs对胰岛素分泌无影响，因此要求患者必须有胰岛素存在（胰岛细胞还有一定的功能），不是胰岛素绝对不足，而是胰岛素相对缺乏，即对受体靶组织的敏感性降低，导致胰岛素不能充分发挥作用。 T

11、ZDs被认为是目前治疗2型糖尿病的较为理想的药物，包括吡格列酮和罗格列酮等，主要用于胰岛素抵抗的非胰岛素依赖性糖尿病，对肥胖型病人效果好。临床发现曲格列酮具有严重的肝毒性，已有使用曲格列酮导致肝坏死的报道，因此曲格列酮已于1997年被英国撤消，FDA已宣布停止使用。罗格列酮的作用机制尚未阐明，目前认为其主要是通过影响胰岛素受体激酶活性、胰岛素受体的磷酸化、胰岛素受体数目、肝脏糖代谢及减少全身与局部组织的脂肪代谢等环节而发挥疗效。罗格列酮不良反应少，应用较安全，无低血糖和转氨酶升高的不良反应，可以作为以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病的一线药物，是一类十分有前途的口服降糖药。由于TZDs有肝毒性，

12、对有肝病和肝功能损伤者不用。 肝脏损害可能是TZDs这类药物的共同不良反应，对服用这类降糖药的患者应定期监测肝功能，第一年每2个月查一次。TZDs最佳服药时间为早餐一次顿服。 5. 非磺脲类ATP敏感性钾通道抑制剂 此类药物为一种新的非磺脲类降糖药，又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一类强有力的促胰岛素分泌剂。其作用机理与磺脲类降糖药有相似之处，均为通过抑制胰岛细胞膜上的ATP敏感性钾通道导致膜去极化，促使电压依赖钙通道开放，细胞的钙内流增加，诱发胰岛素释放，但其在细胞膜上的结合点不同于磺脲类，而且不促进胰岛素分泌且不抑制胰岛素的生物合成。 此类药物代表有瑞格列奈、那格列奈。临床上主要适用于2型糖尿

13、病患者，老年糖尿病患者也适用，且适用于糖尿病肾病者，此类药与双胍类合用有协同作用。 本类药物常见的不良反应有：低血糖、头痛、头昏、轻度的胃肠道反应等，用药中注意监测与观察。其降糖作用强，刺激胰岛素分泌作用快，半衰期短,故三餐即时给药，有利于降低餐后血糖，最佳服药时间为餐前即刻口服，不进餐不服药。 6. 中成药 中药抗高血糖的作用弱而缓，降血糖的作用不如西药。西药合用中药治疗糖尿病比单用西药治疗进行比较，可以减少西药的用量，延迟西药的失效期。目前，用来降血糖的中成药有近40种，其中绝大多数是纯中药，少数几种加了西药类降糖药，如消渴丸。 （1）消渴丸是最早被研究的复方中西药类口服降血糖药物（每10

14、丸重2.5g，其中优降糖的含量为2.5mg）。消渴丸中的方药是以清代名医叶天士的“玉泉丸”与古方“消渴方”为基础方化裁而来，以生地、黄芪、淮山药、葛根、天花粉、五味子等为主药，具有滋肾润肺、益气生津和养阴清热等作用，主要针对糖尿病的内热伤阴的基本病机和临床常见证候；其中的西药成分为格列本脲（优降糖），为第二代磺脲类降糖药，其降糖作用迅速、降糖作用强，举有较好的控制血糖的作用。由二者合成的中西医复方制剂在糖尿病的治疗上有较多的优势：能较好地改善糖尿病患者的临床症状，减轻病人的痛苦，研究证实，消渴丸对2型糖尿病气阴两虚症状显效率为45.07%，有效率为48.68%，两组的中医症状疗效比较有统计学上

15、的差异（p<0.01），显示了消渴丸改善气阴两虚型的整体中医症状优于格列本脲片，消渴丸空腹血糖、餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白的改善作用与格列本脲片相当4。另外，有研究表明：消渴丸可降血脂、延缓和减少并发症的发生，且能抗氧化、调节免疫、保护肝肾，还可以对抗磺脲类降糖药的继发性失效。 临床上消渴丸主要用于中医辨证为气阴两虚型的2型糖尿病，症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等。因消渴丸疗效确切、价格便宜、服用方便、安全可靠、耐受性好，故临床应用广泛，已成为患者最常服用、临床医生经常使用、知名度较高的品牌降糖药。但在临床上应用此药时，应注意避免低血糖的出现。 （2）糖复康

16、(主要由首乌、黄芪、黄连等组成)，能降低血清TG、TC、LDL-C、VLDL-C及升高HDL-C，与对照组达美康相比，其改善幅度明显优于对照组(P<0.01)，并呈剂量依赖关系，可用于防治糖尿病心脑血管并发症。本品为纯中药制剂，有一定防止糖尿病及其并发症的作用，但降糖作用弱缓，必要时加用西药类降糖药。 7. 单味中药 近年来，人们发现近50种中草药或植物具有降血糖作用，如：苦瓜、桑枝、桑白皮、玉米须、人参、冬虫夏草、知母等，它们既可单味入药，也可制成复方制剂5。另外，活血化瘀药能够提高糖尿病病人的疗效。现代药理研究证实：生地、山药、葛根、花粉等药物有促进胰岛素分泌作用，能够该善胰岛素受体

17、对胰岛素的敏感性、血小板的聚集和血液流变，还可降低血脂；可防止蛋白糖基化反应，故可延缓和阻止因长期高血糖、高血脂等导致的血液流变、微循环障碍。中药不仅可以起到降糖作用还可改善临床症状、改善血液循环、延缓和减少血管、神经病变等慢性并发症的发生发展。 黄连素为中药黄连的提取物，又称盐酸小檗碱，近年来发现其有降血糖、降血脂、抗血小板等药理作用，被广泛地应用于糖尿病、高脂血症等的治疗。陈其明等6通过动物实验观察了黄连及小檗碱的降血糖作用，发现黄连素可以降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病小鼠和自发性糖尿病KK小鼠的血糖，黄连素的降血糖作用较强，持续时间也较长，就其降血糖作用而言，兼有磺酰脲类和双胍类化合物的特

18、点。同时，黄连素可以改善KK小鼠的葡萄糖耐量。宋菊敏等7发现黄连素能明显改善非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）大鼠的血清胰岛素水平及30min、60min、90min的血糖水平，表明该药不仅能明显降低高胰岛素血症，改善病鼠的糖耐量异常及多种脂类代谢障碍的指标，而且能降低肝脏过氧化脂质，提高肝脏超氧化物歧化酶的活性，具有抗氧化作用。此外，研究证实：黄连素的降血糖作用与血乳酸升高密切相关，可能通过抑制糖异生和/或促进糖酵解产生降血糖作用8；黄连素具有抗升糖激素作用，并能促进胰岛细胞再生及功能恢复9；黄连素具有与二甲双胍相类似的增强胰岛素敏感性作用10。 总之，2型DM治疗是一长期过程，应根据病情选

19、用药物治疗。一般的病人可用SU类或餐时血糖调节剂，肥胖者用二甲双胍，以餐后高血糖症状为主用-糖苷酶抑制剂，胰岛素抵抗者用TZDs。单一药物无效时，应及时采用联合用药，联合用2种，甚至3种作用机制不同的药物可改善糖代谢，减轻药物副作用。 另外，在临床实践表明，糖尿病患者服用降低血糖西药的同时接受中医药治疗，患者症状改善明显，血糖易于控制。所以，在临床上还应充分发挥中医药的综合调理的优势，中西医有机地结合起来，以更好地控制糖尿病患者的血糖、减少并发症，改善临床症状，降低西药的毒副作用，提高生存质量。 饮食疗法是各型糖懒洋洋现的治疗基础，是糖尿病最根本的治疗方法之一。不论糖尿病属何种类型，病情轻重或

20、有无并发症，是否用胰岛素或口服降糖药治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。对肥胖的型糖尿病患者或老年轻型病例，可以把饮食疗法做为主要的治疗方法，适当地配合口服降糖药，就能达到有效地控制病情的目的。对型糖尿病及重症病例，变应在胰岛素等药治疗的基础由，积极控制饮食，才能使血糖得到有效控制并防止病情的恶化。所以，饮食疗法为糖尿病的基础疗法，必须严格遵守。 1.饮食治疗的目的 (1)减轻胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常值，并防止或延缓心血管等并发症的发生与发展。 (2)维持健康，使成人能从事各种正常的活动，儿童能正常地生长发育。 (3)维持正常的体重。肥胖者减少能摄入，可以改善受体对胰岛素的敏感

21、性。消瘦者双可使体重增加，以增强对种传染的抵抗力。 2.饮食疗法应用要点 (1)饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服降糖药或胰岛胰才能发挥好疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。 (2)饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午910点，下午34点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活

22、动多时也应注意适当增加主食或加餐。 (3)饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。 (4)科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理

23、搭配，否则照样不能取得预期效果。 (5)选择好适宜糖尿病病人的食物，对糖尿病的控制也是非常重要的。应注意以下两点： 不宜吃的食物有： 。易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。 。不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡(294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降

24、糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。 适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物。 。大豆及其制品：这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。 。粗杂糖：如莜麦面、荞麦面、热麦片、玉米面含多种微量元素，维生素B和食用纤维。实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面馒头、烙饼、面条，长期停用，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感。 (6)糖尿现人应少吃或不吃水果。因水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。 吃水果时，要以含糖量低为选择原则。同时，还要根据其含糖量，计算其热能。换算成主食，减少或扣除主食的量，以保持总热量不变。不宜每餐都吃水果，一般认为在两餐之间(血糖下降时)少量服用较为合适。有考营养成分表，根据病情酌情选用。 (7)糖尿病病人还应限制饮食中胆固醇的含量。因糖尿病病人病情控制不好时，易使血清胆固醇升高，造成糖尿病血管并发症，不病性冠心病等。