治疗心力衰竭的药物 (5)

1、关于治疗心力衰竭的药物 (5)第一页，共41页幻灯片目目 的的 要要 求求掌握：强心苷类的药理作用，体内过程、掌握：强心苷类的药理作用，体内过程、 正性肌力作用机制，临床应用、正性肌力作用机制，临床应用、 不良反应及防治不良反应及防治熟悉：熟悉：CHF的治疗药物分类；非的治疗药物分类；非 强心苷类正性肌力药物、血管扩张药强心苷类正性肌力药物、血管扩张药、 利尿药、利尿药、-R(-)、钙拮抗药、钙拮抗药、ACEI及及 AT1-R(-)的作用特点的作用特点 第二页，共41页幻灯片心力衰竭（心力衰竭（ heart failure, HF )heart failure, HF ) 各种心脏疾病导致心功

2、能不全的一种综合征，多各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多为心肌收缩力下降，心排出血量不能满足全身组织为心肌收缩力下降，心排出血量不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态；器官代谢需要得一种病理状态； 少数为舒张性心力衰竭少数为舒张性心力衰竭 体循环和肺循环体循环和肺循环-被动性充血被动性充血（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭，congestive heart failure, CHF）第三页，共41页幻灯片临临 床床 表表 现现1 1动脉系统供血不足：动脉系统供血不足： 心输出量减少倦怠、乏力心输出量减少倦怠、乏力2 2静脉系统淤血：静脉系统淤血： 肺充血肺充血( (劳力性呼吸困难、端

3、坐劳力性呼吸困难、端坐) ) 肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化）肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化） 消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐） 肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退） 第四页，共41页幻灯片世界卫生组织将世界卫生组织将CHFCHF分为四级分为四级 I I级级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、 气短、心绞痛气短、心绞痛II II级级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气 短或心绞痛短或心绞痛IIIIII级级 体力活动明显受限，低于

4、一般可致上述症状体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IVIV级级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭 等症状，活动后加重。等症状，活动后加重。第五页，共41页幻灯片三、治疗三、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 螺内酯螺内酯 2.2.利尿药：噻嗪类利尿药：噻嗪类 3.3. - -受体阻断药受体阻断药: : 美托洛尔等美托洛尔等 4.4.强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 5.5.扩血管药：硝普钠扩血管药：硝普钠 6.6.非苷类正性肌力药：米力农非

5、苷类正性肌力药：米力农第六页，共41页幻灯片地高辛（地高辛（digoxindigoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxindigitoxin）毛花苷丙毛花苷丙 ( cedilanide,( cedilanide,西地兰西地兰) )毒毛花苷毒毛花苷K (strophanthin K) K (strophanthin K) 第一节第一节 强心苷类强心苷类(cardiac glycosides)(cardiac glycosides)第七页，共41页幻灯片第八页，共41页幻灯片不同强心苷体内过程比较表不同强心苷体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠

6、循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 收缩血管收缩血管( (四四) )对血管的作用对血管的作用收缩血管收缩血管血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加第十七页，共41页幻灯片 临床应用临床应用 效差：效差：甲亢及严重贫血、肺心病、甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗治疗CHF最佳适应症最佳适应症：伴房颤、房扑或：伴房颤、房扑或心室率快的心室率快的CHFCHF良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压瓣膜病、风心病、高血压伴机械阻塞的伴

7、机械阻塞的CHFCHF、活动性心肌炎、活动性心肌炎1.1.治疗治疗CHFCHF不用：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不用：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者 -ACEI与与-R阻断药阻断药第十八页，共41页幻灯片2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第十九页，共41页幻灯片3.3.心脏毒性：心脏毒性：不良反应不良反应1.1.胃肠道反应胃肠道反应: : 早期早期 兴奋兴奋CTZCTZ停药停药2.CNS2.CNS神经系统反应神经系统反应: :黄视症、绿视症黄视症、绿视症停药停药 1)1)快速型心律失常快速

8、型心律失常: :室早室早. .室颤室颤原因原因:Na:Na+ +-K-K+ +-ATP;-ATP;迟后除极迟后除极3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓停药停药2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞第二十页，共41页幻灯片中中 毒毒 预预 防防 警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征 监测血药浓度监测血药浓度 地高辛地高辛3ng/ml 及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死高血钙、肾功不良、急性心肌梗死第二十一页，共41页幻灯片中中 毒毒 救救 治治补钾补钾2.2.快速性心律失常者快速性心律失常者3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤 苯

9、妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因 4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒地高辛抗体地高辛抗体1.1.停药停药第二十二页，共41页幻灯片 相互作用相互作用 1.1.奎尼丁、胺碘酮奎尼丁、胺碘酮-减量减量2. .苯妥英钠苯妥英钠-增量增量3.拟肾上腺素药肾上腺素药-易中毒易中毒4.4.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒第二十三页，共41页幻灯片 给药方法给药方法 先全效量后维持量经典方法先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒显效快，易中毒 2. 2.每日维持量疗法每日维持量疗法4 45 t5 t1/21/2达到稳态达到稳态 显效慢，但不易中毒显效慢

10、，但不易中毒第二十四页，共41页幻灯片强心苷类特点：强心苷类特点： 正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小 对严重的对严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率 新开发的品种不多，临床应用的仅新开发的品种不多，临床应用的仅3 35 5种种第二十五页，共41页幻灯片二二 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类长期交感活性长期交感活性，受体下调，敏感性受体下调，敏感性用于：强心苷反应不佳或禁忌、伴心率减慢用于：强心苷反应不佳或禁忌、伴心率减慢或传导阻滞或传导阻滞药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕

11、明药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明第二十六页，共41页幻灯片 多巴胺：多巴胺： 1. 1. 激动激动 D D1 1、D D2 2、受体受体 2. 2. 扩张肾血管、利尿扩张肾血管、利尿 3. 3. 正性肌力、增加心输出量正性肌力、增加心输出量 4. 4. 静滴用于急性心衰静滴用于急性心衰第二十七页，共41页幻灯片（二）磷酸二酯酶抑制药（二）磷酸二酯酶抑制药机制机制: :抑制抑制PDE-PDE-活性，细胞内活性，细胞内cAMPcAMP水平水平1 1、增加心肌收缩力、增加心肌收缩力2 2、直接舒张外周血管、直接舒张外周血管3 3、对心率、血压无明显影响、对心率、血压无明显影响4 4、常用药物：氨

12、力农、米力农、常用药物：氨力农、米力农5 5、不良反应：恶心、呕吐、心律失常、肝损、血小板减少；、不良反应：恶心、呕吐、心律失常、肝损、血小板减少；第二十八页，共41页幻灯片 匹莫苯匹莫苯： 抑制抑制PDEPDE，提高心肌收缩成分对，提高心肌收缩成分对Ca2+Ca2+的敏感性，使心肌收缩力加强；的敏感性，使心肌收缩力加强； “钙增敏药钙增敏药” 第二十九页，共41页幻灯片第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药特点：特点：1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率3.3.改善预后，逆转左室肥厚改善预后，逆转左室肥

13、厚第三十页，共41页幻灯片 一一.ACEI.ACEI 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利1. 外周阻力，外周阻力，醛固酮生成醛固酮生成2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制: :4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性第三十一页，共41页幻灯片ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少第三十二页，共41页幻灯片 缓

14、解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，防症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用 治疗治疗CHFCHF的基础药物的基础药物ACEI 临床应用临床应用第三十三页，共41页幻灯片三三.抗醛固酮药抗醛固酮药二. AT1受体拮抗药受体拮抗药螺内酯氯沙坦合用合用ACEI ACEI 可增强疗效，效果更佳可增强疗效，效果更佳第三十四页，共41页幻灯片机制：机制：舒张舒张V V-回心血量回心血量 前负荷前负荷 -LVEDP-LVEDP 缓解肺缓解肺淤血淤血舒张小舒张小A A-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 心输出量心输

15、出量 增加动脉供血增加动脉供血第三节 扩血管药第三十五页，共41页幻灯片硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张V 易耐受易耐受 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine) 扩张小扩张小A-心输出量、肾血流量心输出量、肾血流量硝普钠硝普钠( nitroprusside sodium) 扩张小扩张小V、小、小A-控制危急的控制危急的CHF哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张扩张V.A-心前心前. .后负荷后负荷第三十六页，共41页幻灯片 硝苯地平硝苯地平 主要用于高血压合并心力衰竭的患主要用于高血压合并心力衰竭的患者者第三十七页，共41页幻灯片伴急性肺水肿：伴急性肺水肿：呋噻米呋噻米 不良反应：不良反应：加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱 利尿药利尿药 适用于伴有水肿或有明显淤血者适用于伴有水肿或有明显淤血者轻度：轻度：单独应用小剂量噻嗪类单独应用小剂量噻嗪类中、重度：中、重度：合用小高辛、合用小高辛、ACEIACEI、 （- -）第三十八页，共41页幻灯片治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.抗交感神经作用抗交感神经作用( (抗抗AngIIAngII，抗，抗,抗氧化抗氧化) )2.2.对心脏与血流动力学对心脏与血流动力学( (双相双相) )3.3.抗心律失常与抗