医学--关节镜下半月板缝合术课件

1、Company LOGO膝膝关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术荆州市中心医院骨科一病区COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术膝关节镜（Knee arthroscopy）是一种对关节内疾病进行检查、诊疗的手术方式。适用于膝关节损伤、非感染性关节炎，目前膝关节镜手术被认为是对膝关节病变较好的治疗手段。传统的膝关节手术，创伤大，出血较多，术后恢复慢，关节处有较大手术瘢痕;相比之下，膝关节镜手术具有创伤小、出血少、疗效确切、恢复快、并发症少以及手术瘢痕小等优点。 1. 膝膝关节镜关节镜基本知基本知识识介介绍绍COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月

2、板下半月板缝缝合合术术膝关节镜基本器械组成膝关节镜基本器械组成COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术半月板缝合器械图示FAST-FIXFAST-FIX缝缝合器合器COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术 1. 1. 半月板（半月板（MenisciMenisci）解剖生理）解剖生理 半月板位于股骨髁和胫骨髁之间的纤维软骨垫，切面曾三角形，外缘厚而中间薄，附着在关节囊的内侧面。分为内侧半月板和外侧半月板1.1 内侧半月板：环大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活动度大而最容易破裂；中间部易受扭转外力而横行破裂；后半部较稳定。1.2

3、 外侧半月板：环小而宽，呈“O”形，其内侧边缘薄而游离，外侧缘形成一个斜槽。1.3 半月板的生理功能 半月板可以作为膝关节内的填充物，减少了股骨髁与胫骨髁的直接相撞以及外形上相互适应，同时缓冲压力，吸收震荡，起到弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨作旋转运动。 2. 半月板半月板损伤概损伤概述述COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术半月板正常解剖半月板正常解剖图图示示COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术附： 盘状半月板 盘状盘状半月板半月板属发属发育育变异变异，可能是半月板后角，可能是半月板

4、后角异异常常连连接致下束接致下束发发育育异异常，外常，外侧侧（占（占95%95%）远远比比内侧内侧多多见见。盘状盘状半月板失去半半月板失去半环环形形结构结构，呈，呈现现半月形或半月形或圆盘状圆盘状的形的形态态。盘状盘状半月板易半月板易发发生半月生半月板撕裂和囊板撕裂和囊肿肿，并并可引起可引起软软骨磨骨磨损损或或剥脱剥脱性骨性骨软软骨炎。骨炎。临临床表床表现为现为膝部疼痛、膝部疼痛、弹响弹响和和绞锁绞锁。X X线线不能直接不能直接显显示半月板，示半月板，约约半半数数病例病例见见一一侧侧的的关节间关节间隙增隙增宽宽。MRIMRI是是发现发现病病变变的最佳的最佳检查检查方法。方法。COMPANY L

5、OGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术图图片分析：片分析：图图1 1为为厚板型厚板型盘状盘状半月板和楔形半月板和楔形盘状盘状半月板形半月板形态图态图。图图2 2为为MRIMRI下膝下膝关节关节冠冠状状面可面可见见半月板体部的半月板体部的横横向向宽宽度明度明显显增增大，等同于外大，等同于外侧胫侧胫骨骨关节关节面的面的横径横径，半月板游离，半月板游离缘缘厚度基本厚度基本与与囊囊缘缘一致。一致。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术2. 2. 半月板半月板损伤损伤的机制及分的机制及分级级2.1 半月板的损伤机制 半月板的位置随着膝关节的运动而改变

6、，屈膝时，半月板滑向后方；伸膝时滑向前方；在半屈膝位旋转小腿时，一个半月板向前，另一个半月板向后滑动。 常见的半月板损伤一般均存在急剧伸小腿并作强力旋转（如踢足球）时，半月板尚未来得及前滑而被关节上、下关节面挤住，造成半月板的挤伤甚至破裂。 除了外力作用，半月板自身的改变也是造成其破裂的重要原因（如半月板囊肿等）。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术2.2 半月板的损伤临床分级 形形态态 MRI MRI表表现现 纵纵向撕裂向撕裂 水平水平状状 类类似似级级MRIMRI表表现现 垂直垂直状状 单纯单纯型型 撕裂撕裂线连续线连续半月板的上下半月板的上下关节缘关

7、节缘 桶柄桶柄状状 垂直撕裂垂直撕裂线内侧线内侧的半月板碎片向的半月板碎片向 内异内异位，形成位，形成类类似桶柄形似桶柄形态态 横横向撕裂向撕裂 垂直垂直状状 撕裂撕裂线线可可从从半月板的游离半月板的游离缘缘直直达达囊囊缘缘 斜向撕裂斜向撕裂 鹦鹉鹦鹉嘴嘴样样 撕裂撕裂线从线从半月板游离半月板游离缘缘斜向斜向弯弯入入 多形性撕裂多形性撕裂 各各种种撕裂形撕裂形态态混合混合 特殊撕裂特殊撕裂 边缘边缘撕裂撕裂 半月板囊半月板囊缘缘撕裂撕裂 板板内内撕裂撕裂 局限在半月板局限在半月板内内的撕裂的撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术半月板半月板纵纵向撕裂向撕

8、裂 纵纵向撕裂也向撕裂也称环称环行撕裂，是行撕裂，是临临床中最常床中最常见见的的类类型。其型。其横断横断面面像像显显示撕裂示撕裂线线沿沿环环方向呈弧形，可延及一方向呈弧形，可延及一个个或或两个两个部位，甚至部位，甚至从从前角一直延前角一直延续续到后角。到后角。纵纵向撕裂向撕裂线线在冠在冠状状面或矢面或矢状状面呈垂直面呈垂直或水平或水平状两种状两种表表现现。 纵纵向撕裂向撕裂 水平撕裂水平撕裂 桶柄桶柄状状撕裂撕裂 垂直撕裂垂直撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术纵向水平撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术纵向垂

9、直撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术桶柄状撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术斜向撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术横向撕裂COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术3. 半月板损伤的体格检查3.1 McMurray试验:又称为回旋挤压试验，病人取仰卧位，检查者一手拇指及其余四指分别按压其膝内、外间隙，一手握住足跟部，极度屈膝并内外旋转伸直运动。在伸、屈膝过程中，当小腿内收、外旋示有弹响或合并疼痛，提示内侧半月板病变；当小腿外展、内旋

10、时有弹响或合并疼痛着，提示外侧半月板病变。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术3.3 过伸过屈试验：病人取仰卧位，检查者站立于患者左侧，将患膝提起并做过伸、过屈运动。当膝关节半月板损伤并存在交锁时，表现为关节不能全伸、全屈，并伴有疼痛。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术3.4 摇摆试验：病人取侧卧位，并将患膝屈曲，检查者位于患膝一侧，一手按压股骨髁，一手握于小腿进行上下摇摆运动。阳性患者表现为明显疼痛，当向上摇摆过程出现疼痛或受限时，提示内侧半月板后角损伤；当向下摇摆过程中出现疼痛或受限时，提示外侧半月板后角损伤。C

11、OMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术4.半月板损伤影像学检查膝关节核磁共振（MRI）不仅能清晰显示半月板撕裂的部位、形态，并且能进行分级。故而成为诊断半月板损伤的“金标准”。正常的半月板在MRI各序列均为低信号，主要是由于含有I型胶原蛋白组织。在上下关节软骨的衬托下，半月板形态显示清楚，既可以观察其位置形态，又可以观察内部结构。MRIMRI下正常半月板下正常半月板COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术MRI与解剖结构对比图示COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术 当半月板发生撕裂后时，由

12、于关节滑液渗入损伤处，使低信号的半月板内出现高信号或等信号。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术级级 I I级级MRIMRI表表现现：半月板：半月板内内局限性信局限性信号号升高升高, ,该该表表现现常常见见于于运动员运动员和正常自愿和正常自愿者，通常无者，通常无临临床意床意义义。图图片所示：半月板片所示：半月板级级改改变变，半月板，半月板轻轻度度变变性。矢性。矢状状面面T1WIT1WI显显示半月板示半月板内内局限性局限性轻轻微信微信号号升高，升高，T2WIT2WI像信像信号号改改变变不明不明显显。 COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半

13、月板缝缝合合术术 级级 II II级级MRIMRI表表现为现为板板内内出出现现水水平的略高信平的略高信号线号线，可，可从从半月半月板的囊板的囊缘缘直直达达游离游离缘缘，但不，但不影影响响到到关节缘关节缘。II II级级MRIMRI表表现现的半月板黏液的半月板黏液样变样变性范性范围较围较1 1级显级显著，著，虽虽无明无明显显的肉眼的肉眼可可见见的裂隙，但常有的裂隙，但常有显显微裂微裂隙或在无隙或在无细细胞胞区区域域内内存在存在纤纤维断维断裂。裂。图图片所示：半月板前后角均存在高信片所示：半月板前后角均存在高信号线号线可可从从半月板的囊半月板的囊缘缘直直达达游离游离缘缘，但不影但不影响响到到关节缘

14、关节缘。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术 级级 板板内内略高信略高信号线号线累及半月累及半月板的板的关节缘关节缘；几乎所有的；几乎所有的3 3级级MRIMRI表表现现均有均有纤维软纤维软骨撕骨撕裂，其中裂，其中5%-6%5%-6%为为板板内内明明显显撕裂，而半月板的撕裂，而半月板的关节缘尚关节缘尚完整。完整。图图片所示：半月板前后角均存在高信片所示：半月板前后角均存在高信号线号线可可从从半月板的囊半月板的囊缘缘直直达达游离游离缘缘，并并影影响响到到关节缘关节缘。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术 1. 手术适应症

15、 2. 手术路径 3. 手术操作及技巧 4.术后处理 3. 关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术1. 1. 手手术术适适应应症及禁忌症症及禁忌症 适适应应症：症： 1.适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者。 2.尤其在半月板损伤中，位于白区于红区交界处的撕裂伤最适合缝合，且术后一般愈合良好； 禁忌症：禁忌症： 患膝局部或全身有明显感染灶，术后可能引起关节感染者及关节间隙特别狭窄甚至消失的患者COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月

16、板缝缝合合术术2. 2. 手手术术路路径径 临床主要采取三种手术路径，其他入路根据情况进 行选择。 2.1 前外侧入路：位于外侧关节线上方1cm、髌腱边缘1cm处，入口在髌下1cm处； 2.2 前内侧入路：位于内侧关节线1cm，髌骨下极下1cm，髌腱内缘内侧1cm； 2.3 外上入路:位于股四头肌肌腱外侧，月在髌骨外上角上方2.5cm；COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术3. 3. 手手术术操作及技巧操作及技巧3.1.手术操作基本采取的是“三角操作技术”（如右图上）：即左侧为观察镜口

17、，右侧为操作口，于关节内形成三角状.3.2.手术操作前，应按膝关节探查顺序（即髌上囊髌股关节膝关节内侧间隙内侧胫股关节间隙股骨髁间窝外侧胫股关节间隙膝关节外侧间隙膝关节后间室）进行检查，适当调节膝关节内、外旋转达到探查目的（如右图下）。COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术3.3手术方法简述 采取的缝合方式有：垂直褥式缝合、垂直分层式缝合、水平褥式缝合以及结式缝合。根据缝合方法的不同，可分为由外向内、右内向外、全内缝合三中方式：3.3.1 由外向内缝合方式：常规入路探查关节腔后，明确半月板损伤的类型和部位后，经皮肤刺入细针，右关节外刺入关节内，贯穿半月板损伤

18、的裂隙，再经细针导入细线，导出关节外，在皮下打结固定。3.3.2 由内向外缝合方式：应用可吸收缝合线，在关节镜监视下植入导向器，今导向器穿入导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝线，在皮肤切开小切口，收紧打结。 COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术半月板缝合术中图示COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术COMPANY LOGO医学医学-关节镜关节镜下半月板下半月板缝缝合合术术 3.3.3全关节内缝合方式，又分为以下两种: 3.3.3.1 可吸收钉固定方式：在关节镜监视下，用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置，打入专门设计的、带倒刺防滑出的可吸收钉固定。 3.3.3.2 施乐辉FAST-FIX技术：在关